渭南市人民政府办公室转发市审计局关于我市2007至2009年度新型农村合作医疗基金审计调查报告的通知

渭南市人民政府办公室转发市审计局关于我市2007至2009年度新型农村合作医疗基金审计调查报告的通知

渭南市人民政府办公室转发市审计局关于我市2007至2009年度新型农村合作医疗基金审计调查报告的通知

渭政办发[2010]203号

各县、市、区人民政府，市人民政府有关工作部门，渭南高新区管委会：

《渭南市审计局关于我市2007至2009年度新型农村合作医疗基金审计调查报告》已经市政府同意，现转发你们，请按照审计报告的意见要求，对新型农村合作医疗工作中存在的问题进行认真整改，进一步完善管理制度，规范运作程序，强化监督机制，杜绝违规违纪问题的发生，促进全市新型农村合作医疗工作科学规范发展。

二○一○年十月十八日

关于我市2007至2009年度新型农村合作医疗基金市计调查报告

按照省审计厅的统一安排，市、县两级审计机关从2010年7月中旬到8月下旬，对我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的筹集、管理、使用和相关政策的执行情况进行了审计调查，调查涉及市、县两级财政和县级卫生、民政部门，延伸调查了22个县级医院，49个乡镇卫生院，464名受益人员，抽查病历档案1289份，现将调查情况报告如下：

一、新农合工作开展情况

我市于2005年制定了《渭南市新型农村合作医疗实施方案》，同年7月韩城市开始试点，2006年扩大到富平、华县和临渭3个县（区），2007年全市推行。经过3年多的运行和探索，管理办法不断完善，资金运作程序进一步规范，新农合这一惠民工程在探索中稳步发展。参合率上升，筹集资金逐年增加。2009年全市参加新农合388.69万人，参合率达93.69％。农民个人缴费总额由2007年的379.67万元，上升到2009年的7277.17万元。民政部门对五保户和特困户的个人缴纳部分实行全额资助，资助总金额2007年的31.O7万元上升到2009年的l88.5万元。受益人数增加，待遇逐步提高。受益人数从2007年的68.62万人增加到2009年164.72万人；补偿比例从2007年的30.09％提高到41.97％；单人补偿封顶线由2007年的l万元增加到1.5万元；整户补偿由l.5万元调高到2万元。2009年各县（市区）定点医疗机构实行报销直通车制度，还推行了39种单病种和当年出生的新生儿随同参合母亲享受合疗补偿待遇。

二、2009年度新农合基金和大病医疗救助资金收支情况

2009年新农合基金收入合计39209.31万元，其中农民个人缴费收入7277.17万元，农村医疗救助资助收入188.5万元，政府资助收入31352.75万元（中央财政l5687万元，省级13215.34万元，市级777万元，县级1673.41万元），利息收入88.05万元，其他收入302.84万元。基金支出合计39551.87万元，其中住院支出34829.79万元，门诊支出1204.96万元，其他支出2430.96万元，家庭帐户支出1086.16万元。当年超支342.56万元，累计结余14672.38万元。全市大病医疗救助资金年初结余817.55万元，2009年资金收入共3996.05万元，支出2633万元，累计结余2180.12万元。当年民政局共为94895名农村五保、特困群众办理了新农合，补助金额188.5万元，医后救助7991人，救助1969.62万元，其它救助支出474.82万元。

三、审计评价

调查情况表明：我市市县两级人民政府高度重视新农合工作，在落实新农合政策，筹集、管理、使用新农合基金方面都制定了相应的管理办法，建立了相应的规章制度，新农合工作在探索中推进，在实施中提高，资金运行平稳。2009年资金全部达到专户储存、专账管理。各县（市、区）县级定点医院实行了直通车，方便了群众。2007-2009年共有370万人次收益，有效缓解了农民群众看病难、看病贵的问题，缓解了困扰农村居民因病致贫、因病返贫之忧，为落实党的惠民政策，维护农村社会稳定，促进城乡经济社会全面发展起了积极的作用，但在管理体制、基础建设、制度执行、资金运用、监督检查等方面还存在一些漏洞和缺陷，需加以完善和改进。

四、存在问题

（一）合疗基金筹集、管理、使用中存在的问题

1.2007-2009年市级财政少配套资金l253万元

2007-2009年市级按参合人数每人3元应配套合疗资金3259万元，实际配套2006万元，少配套l253万元，未配套差额部分由县级补偿，其中：2007年少配套638万元，2008年少配套299万元，2009年少配套317万元。

2.部分县合疗基金结余较大，超过规定结余比例

部分县统筹基金累计结余超过当年筹集统筹基金总额25％的上限比例，其中：白水县31％，富平40％，大荔31.9％，临渭区33％，韩城市39％。

3.挤占、错列基金404.38万元

延伸发现：合阳县个别定点医疗机构2010年在体检费项下列支各种补助8.76万元；华。阴市超过封顶线报销0.4万元；临渭区合疗经办中心2009年将应在家庭账户支出中列支的体检费395.22万元在统筹基金项下列支。

4.补偿资金审核拨付到位慢，占压医院流动资金

各合疗定点医院实行报销直通车后，方便了患者，但由于各级合疗机构力量不足，审核程序繁琐，形成补偿资金占用医院流动资金。2009年度华阴市荣誉军人康复医院当年垫付补偿资金40.93万元，累计垫支57.04万元；华阴市人民医院累计垫付86.96万元。澄城县医院补偿款平均月占用资金220余万元，澄合矿务局医院平均月占用资金50余万元；潼关县、大荔等直通车医院也存在垫付补偿资金过大问题，加重了定点医院的负担。

5.管理手段滞后，审核难度较大

各县（市、区）合疗办和各定点医院的信息化管理系统还未建立，没有实行网上审核、监测，配套设施也不完善，各项管理工作尚处在较原始的手工操作阶段，审核难度较大。另外，各县（市、区）合疗办由于人员、经费紧张等原因，对各定点医院监管难以到位。

6.筹资机制欠灵活，筹资成本较高

目前，除临渭区外，其他县市筹资均采取行政推动的办法，通过村干部上门入户征收，乡镇干部、咨疗办入村催收来完成，由于农业人口流动大，外出打工人数多，农民对新农疗政策认识不足，加之一些村干部因报酬不到位，征收积极性不高，要保证参合率，乡镇和合疗办要投入大量的人力和时间，增加筹资难度，加大筹资成本。

除以上普遍存在的问题外，调查中还发现白水县补偿款审核不严格，支出手续不完备27.54万元；临渭区合疗办从定点医疗机构收宣传费7万元；自水县经费挤占定点医院保证金17.71万元等问题。

（二）定点医疗机构存在的问题

1.定点医疗机构未及时发放补偿款39.88万元

合阳县2007–2009年三年应付未付参合农民住院补偿资金37.70万元，华阴市2009年3个乡镇卫生院未及时发放二次补偿资金2.18万元。

2.定点医疗机构存在目录外用药不征求患者意见、重复检查、乱收费等问题

审计调查发现不少医院存在重复检查、过渡用药、乱收费等问题。2009年合阳坊镇医院超收患者取暖费0.26万元。澄城县医院存在重复收取护理费、多收胆碱酯酶测定费等问题；澄合矿务局医院存在收取输液器、输液管费用现象。华阴市人民医院在新生儿健康的情况下存在收取新生儿复苏费、新生九抢救治疗费问题和个别病人目录外用药未征求患者意见问题；华阴市荣誉军人康复医院存在对个别病人萑短时间内对同一检查项目重复检查现象。大荔县人民医院、大荔县中医院、富平县个别医院也不同程度地存在此类问题。

3.单病种住院收费超过最高限价

调查发现不少医院单病种住院收费超过最高限价。抽查2009年华阴的陕西省荣誉军人康复医院单病种补偿资金兑付情况：正常分娩33人，执行单病种32人，单病种病人费用超过最高限价600元的28人，其中19人住院费用超过800元；青光眼病人11人，执行单病种9人，单病种病人费用超过最高限价1500元的6人：白内障病人92人，执行单病种84人，单病种病人费用超过最高限额1600元的84人，其中53人住院费用超过2000元。

澄合矿务局医院2008年单病种住院的病人351例，实际执行的有228例，不少人费用超过最高限价；澄城县赵庄卫生院2009年4、5两个月有胆结石、阑尾炎患者12人，实际执行单病种限价付费的仅l人。

4.定点医疗机构对合疗病人身份确认不够严格，管理中存在漏洞

调查发现，不少定点医院的合疗科在合疗病人入院时未进行登记，身份确认不严格，造成对各科室合疗病人人员信息掌握不全面。合疗病人出院报销时，家属带合疗证、户口本、合疗缴费单等资料到合疗科办理报销手续，医院合疗科在不完全掌握合疗病人有关信息的情况下，审核、支付补偿款，管理中存在漏洞。

5.乡镇卫生院药品加价严重

11个县（市、区）共延伸调查了49个乡镇卫生院，大部分药品加价超过15％，不少乡镇卫生院药品加价严重，药品收入占医院收入的比例较高，存在以药养医问题。合阳县抽查4个乡镇卫生院，2009年超提药品迸销差价91.28万元，王村医院进销差价率达85％；潼关县2个卫生院的药品收入占到总收入64％，个别药品加价最高达到200％；大荔县4家乡镇卫生院药品加价均超过了30％，药品收入乩总收入的60％以上；澄城县3个乡镇卫生院平均药品进销差价率高达47％，加重患者负担l2万元，药占比平均为55.8％；富平2个卫生院药占比74.78％，平均进销加价率57.39％；韩城市4个乡镇卫生院平均药品进销差价超过标准，药占比最高为61.53％。

6.乡镇卫生院会计基础工作薄弱，管理不规范

审计调查发现ll个县（市、区）的不少乡镇卫生院的财务人员会计基础知识薄弱，整个业务流程全部手工操作，管理不规范，不便于监督。华阴市2个乡镇卫生院账本、凭证未进行装订，账本为散页账；大荔县乡镇卫生院基础工作薄弱，内控制度不健全，不少医院无专职会计人员，有的院长会计采购一身兼，财务管理混乱，有的甚至不懂财务；富平县个别乡镇卫生院财务人员由医务人员兼职，不具备必要的会计基础知识。

7.乡镇卫生院服务能力弱，不能很好满足农民的就医需求

从调查情况看，大部分乡镇卫生院一是基础设施差，设备陈旧，条件简陋，有的甚至无办公场所。二是医疗设备落后，缺乏基本的急救设施。三是人员老化，人才缺乏，专业技术人才引不进、留不住、各科室普遍缺少专业骨干，群众对基层医院不信任，不能很好满足农民的就医需求，只能舍近求远。

（三）大病医疗救助存在的问题

1.新合疗与大病医疗救助缺少衔接，重大疾病保障程度低

2009年金市合疗报销达到封顶线ll72人，住院费用总额5428.76万元，合疗报销1443万元，大病医疗救助160人114.6万元，大病医疗救助人数占合疗报销达到封顶线人数的13.65％，大病医疗救助资金占住院费用总额2.11％；自付费用3874.16万元，占住院费用总额71.36％，重大疾病保障程度低。

2.医疗救助政策执行中存在问题

经核查民政部门医疗救助档案，发现部分民政部门审核不严，不少个人医疗救助审批表存在问题，一是确认是否属于救助对象的重要信息填写不明确，未注明是五保户、特困户；二是家庭成员收入不填写；三是档案资料不完备，档案中未附低保金额领取证、五保供养证或在乡老复员军人证（不含1-6级伤残军人）的复印件，也无县级人民政府批准的其他城乡特殊困难群众的批文。经入户调查发现，享受医疗救助的不少人不是低保户，不具备救助条件。

3.个别患者存在多享受补偿款问题。

调查发现，个别县存在患者在合疗报销后，民政部门未扣除补偿部分，重复报销问题。如华阴市有7位患者合疗报销后用原始票据全额在民政享受医疗救助，多报2.29万元。

五、问题产生的原因

（一）从调查情况看，各县（市、区）普遍存在筹资难度大，筹资成本高的问题，其主要原因，一是政策宣传不到位，农民对新合疗政策认识不足，且对政策的持续性持怀疑态度；二是筹资方式传统落后，筹资方式单一，主要通过村干部上门逐户征收，乡镇干部入村催收来完成，工作量大；三是农民对健康投资的观念、共济观念以及风险观念淡薄；四是农业人口流动大，外出务工人数多，村干部联系困难；五是农村医疗卫生设施、服务不能满足农民要求，保障程度低，补偿手续繁琐。

（二）从调查情况看，各县（市、区）普遍存在直通车医院垫付补偿资金，境外就医报销缓慢问题，其主要原因，一是各县（市、区）合疗办和各定点医院之间未建立信息化管理系统，没有实行网上审核、监测，各项配套设施也不完善，各项管理工作尚处在较原始的手工操作阶段；二是县合疗办、医院合疗科工作人员较少，不能满足实际工作需要；三是乡镇医院合疗科工作人员老化，业务审核人员兼职较多，业务水平有待提高。

（三）从调查情况看，各县（市、区）乡镇卫生院普遍存在药品加价严重，以药养医问题，其主要原因，一是各县（市、区）合疗办对定点医疗机构监管相对滞后，对医院药品管理、医疗服务的规范都没有形成有效管理和监督，定点医疗机构准入准出制度不完善，处理处罚力度不够；二是大部分合疗办由县卫生局代管，合疗办和定点医疗机构都是卫生局下属的单位，合疗办查出定点医疗机构问题的处理权属于卫生局，影响了合疗办对定点医疗机构监督检查的独立性；三是乡镇卫生院基础设施薄弱，经费不足，受单位利益驱动。

（四）从调查情况看，各县、市普遍存在新合疗与大病医疗救助缺少衔接，重大疾病保障程度低的问题，其主要原因，一是各县（市、区）均未制定合疗补偿和民政局医疗救助具体衔接的办法和制度，政策上不衔接；二是合疗补偿业务和医疗救助业务不在同一部门，补偿办法、保障群体和救助程序、救助对象有差异，两个部门未相互及时传输相关信息；三是大部分群众对大病医疗救助政策不了解，符合救助条件的群众未及时申请医疗救助。

根据上述调查情况，提出如下意见

（一）加快信息化建设，规范基础工作管理

两级政府应加大对新合疗工作的支持，加大资金投入，尽快在各级新合疗管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立计算机网络系统，实现网上审核报销结算、实时监控和信息汇总，达到新农合业务管理的数字化、信息化、科学化，并充分利用合作医疗信息化技术，加强各项基础工作的管理，提高合作医疗管理、服务和监督的能力。

（二）创新宣传方式，推动相关救助政策的落实

新农合和医疗救助都是新政策，不少农民群众对两项政策的报销程序、报销标准、管理办法等不清楚，政府应加大宣传力度，创新宣传形式，以电视、报纸、讲座、宣传单等形式，扩大宣传途径，使广大农民真正认识和体会建立新农合制度的意义和好处，树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新农合；使符合医后救助条件的群众能及时得到救助，提高惠民政策执行的透明度，落实重大疾病保障程度。

（三）完善筹资机制，降低筹资成本

建议政府改变单一的筹资方式，从政策层面积极探索形式多样、简便易行的农民个人交费方式，使筹资工作达到低成本、高效率的效果。如设立常年征收窗口、委托金融部门代征、建立新农合个人信息卡等办法，通过社会化筹集，方便群众，解决新增人口、外出务工人员或因故中途参保农民参合的问题，提高参合率。

（四）完善管理制度，充分发挥新农合基金和大病医疗救

助资金的社会效益一是两级政府应尽快制定合疗补偿和民政医疗救助具体衔接的办法和制度，使两家的衔接有法可依；二是完善定点医疗机构准入准出制度，对定点医疗机构定期进行检查，动态管理，并向社会公开，对不符合条件或者违反有关规定拒不整改的取消其资格；三是健全监督机制，在职能部门定期监督的基础上，通过设立举报箱和举报电话，对医院的医疗过程进行社会监督，公开曝光；四是建立药品公开招标制度，确保医疗部门的药品价格不得高于市场价格，要让利于广大群众。

（五）加快基层医疗卫生机构建设，提高服务能力

政府要加大投入，逐步改变乡镇卫生院的办公条件、医疗设备；要加强对医务人员的培训，加强人才培养，鼓励医科院校优秀毕业生到乡镇卫生院工作；要完善激励机制，公平竞争，选优汰劣，使各定点医疗机构之间形成比服务、比技术、比质量、互相竞争的良好态势，促进其加强自身建设；要经常开展卫生下乡活动，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。以不同方式提高基层医疗服务质量，确保农民的基本医疗需求，实现村民小病不出乡和村，大病不出县，从根本上满足人民群众的就医需求。

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