广安市人民政府办公室转发市卫生局市财政局关于调整广安市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见的通知

广安市人民政府办公室转发市卫生局市财政局关于调整广安市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见的通知

广安市人民政府办公室转发市卫生局市财政局关于调整广安市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见的通知

各区市县人民政府，广安经开区管委会，市级相关部门：

市卫生局、市财政局《关于调整广安市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

二〇一二年一月十六日

关于调整广安市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见

市卫生局市财政局

为加快推进基本医疗保障制度建设，进一步巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，根据《四川省卫生厅四川省财政厅关于印发2011年全省新型农村合作医疗统筹补偿指导意见的通知》（川卫办发〔2011〕195号）精神，结合我市新农合工作实际，特制定本方案。

一、基金筹集、分配及使用范围

（一）基金筹集。

1．筹资渠道。新农合资金筹集实行农户缴费，集体经济扶持、社会资助、政府资助等多渠道筹集资金。

2．筹资标准

（1）农户。农民以家庭户为单位参加新农合，每人每年缴费50元。

（2）政府资助。包括各级政府按照规定标准和参保居民人数资助新农合，以及使用农村医疗救助资金资助符合条件的对象参保缴费。

（二）基金分配及使用范围。

1．门诊统筹基金。按当年筹集基金总额的30%提取，主要用于一般门诊医疗费用（含一般诊疗费）补偿和特殊病种门诊大额补偿。

2．住院统筹基金。

住院统筹基金用于参合农民住院补偿。

3．风险基金。

风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10%，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10%的应补充提取，达到10%的不得再继续提取。

基金支出应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，但不得将预防接种、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目所需经费列为基金支出范围。任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。

二、医药费用补偿

（一）门诊费用补偿。

1．门诊统筹补偿。

（1）普通门诊统筹补偿不设起付线。补偿比例和补偿额度如下：凡在统筹地内的医疗机构发生门诊医药费用的，单次门诊费用补偿比例85%，补偿由就诊医疗机构办理。补偿额度以户为单位，实行最高封顶，每户全年封顶为其参合人数×55元，家庭成员可相互调剂使用。

（2）统筹地以外的医疗机构门诊费用纳入补偿范围，其补偿比例为85%，补偿由参合农民户籍所在地的村卫生室办理，无村卫生室的由所在地乡镇（中心）卫生院办理。

（3）原参合农民家庭账户未使用完的门诊余额可在门诊补偿时冲抵门诊自付医药费用，但不得冲抵次年家庭成员应缴参合费用。原家庭账户的余额限定在2012年12月31日前使用完，未使用完的纳入门诊统筹基金。

为保证门诊统筹基金合理有效使用和基金运行安全，各区市县要根据近年乡村医疗卫生机构的就诊人次、次均门诊费用、诊疗和药品费用水平等，科学测算，统筹考虑，合理确定新农合支付标准，实施门诊总额预付。

2．特殊病种大额门诊补偿。对患白血病、各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等甲类特殊疾病实行门诊补偿，所有门诊费用不设起付线，按85%报销，全年累计封顶线为3000元/人；对患高血压（Ⅱ级以上，伴有心、脑、肾损害）、糖尿病（脏器损害、功能改变）、重症精神病（主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等）、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、肺结核（活动性）、甲状腺功能亢进或低下（手术治疗除外）、肝硬化（失代偿期）等乙类特殊疾病实行门诊补偿，所有门诊费用不设起付线，按85%报销，全年累计封顶线为1000元/人。具体申报补偿办法由各区市县自行确定。

3．实行门诊一般诊疗费制度。将参合农民门诊就诊产生的挂号费、诊查费、注射费（含输液费）和药事服务成本四个收费项目合并为一般诊疗费，参合农民发生的一般诊疗费全部由新农合报销支付，个人不再承担上述服务项目的收费，其他服务仍按现有项目和标准收费，新农合支付通过向医疗机构购买服务的方式进行补偿。具体为：乡镇（中心）卫生院和城市社区卫生服务中心（站）按门诊实际发生量以10元/人次（含一个疗程）的标准进行补偿支付；定点村卫生室按门诊实际发生量以3元/人次的标准进行补偿支付；各区市县要结合本地门诊实际发生量，实行总额控制。

（二）住院统筹补偿。

1．可报销的住院费用。参合农民住院费用报销应当扣除起付标准、特殊检查费、自费药品费和其他不予补偿的费用后，在统筹基金中按比例补偿。

2．费用补偿起付线及补偿比例。在各区市县确定的定点医疗机构住院治疗，乡镇（中心）卫生院（含妇幼保健院等按中心卫生院标准执行的定点医疗机构）起付线为100元，补偿比例为可报销部分的85%；县级医疗机构（含按县级医疗机构标准执行的定点医疗机构）起付线为200元，补偿比例为可报销部分的75%；广安市人民医院起付线为300元，补偿比例为可报销部分的65%。在统筹地以外的省内市级定点医疗机构住院治疗，起付线为600元，补偿比例为可报销部分的60%；省级及省外定点医疗机构住院治疗，起付线为700元，补偿比例为可报销部分的50%；在统筹地以外的非定点医疗机构住院治疗，起付线为800元，补偿比例为可报销部分的40%。

3．费用报销保底线。参合农民住院医疗费用扣除起付线后的30%住院费用为报销的最低线，即参合农民发生住院医疗费用后，按以上标准报销后其报销额达不到住院医疗费用扣除起付线后的30%，按30%报销，其差额部分分别由定点医疗机构（住院费用发生在市级及以下医疗机构的）和统筹基金（住院费用发生在市以外医疗机构的）支付。

4．正常产住院分娩补助。参合农民住院正常分娩实行定额补助，补助标准为450元/人次。

5．费用报销封顶线。全年累计个人住院补偿金额不超过10万元。

6．当年出生的婴儿随母亲享受新农合各项补偿政策，其住院补偿不包括生活及预防保健类的费用。享受时间从出生日起到当年的12月31日止。下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳参合费用后，方可享受补偿政策。

7．实行广安市内定点医疗机构互认制度。凡是市内非本区市县的定点医疗机构，实行与区市县内同级别定点医疗机构的报帐比例；凡是辖区内卫生行政部门予以行政许可的医疗机构，并符合相关条件的，均应确定为新农合定点医疗机构。

8．提高重大疾病医疗保障水平试点工作。全面开展提高儿童白血病、先天性心脏病新农合保障水平工作，具体按《四川省卫生厅四川省民政厅四川省财政厅关于印发〈四川省开展提高农村儿童白血病医疗保障水平试点工作实施方案〉的通知》（川卫办发〔2010〕681号）和《四川省卫生厅四川省发展和改革委员会四川省民政厅四川省财政厅关于印发〈四川省开展提高农村儿童先心病医疗保障水平工作实施方案〉（试行）的通知》（川卫办发〔2011〕544号）执行。同时，各区市县可结合本地实际和基金收支情况选择疗效确切、费用较高、社会广泛关注的病种，逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围。在具体实施中，可采取提高同级别医疗机构补偿比例、定额定项补助等办法进行。

各区市县在执行上述补偿办法以外，结合本地实际，在保证基金安全的前提下，进一步提高保障水平，新农合政策范围内的住院费用补偿比例不得低于70%。为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，各区市县要在总结历年基金使用情况的基础上，科学制定统筹补偿方案，合理使用统筹资金。

（三）扩大补偿范围。

各区市县在执行《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》规定的基础上，进一步扩大报销范围，逐步取消可报销材料的自付部分，提高实际补偿比例。严格执行四川省新型农村合作医疗用药目录，规范新农合药物的使用。为促进中医药事业发展，引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务，各区市县要增加中医医疗报销项目，将针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术纳入报销范围；在住院统筹补偿比例的基础上，按医疗机构层次对使用中医药诊疗项目的补偿比例提高到15%以上。在新农合基金承受范围内，可对特殊重大疾病在同一医疗机构住院医药费用补偿实行补偿比例上浮5%到10%的办法；也可根据医药费用发生额度对高费用重大疾病实行分段补偿，按额度提高补偿比例的办法实施。

三、补偿结算方式

按照方便群众、简化程序的原则，完善报销补偿方式。参合农民在市级定点医疗机构和本区市县、乡镇级定点医疗机构就医后即时结报。在实现市、县、乡、村四级即时结报的基础上，积极推进新农合省级定点医疗机构的即时结报工作。

四、强化基金监管

各区市县要严格执行新农合财务会计制度，加强基金监督管理，规范监督措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金，坚决打击骗取套取基金等行为；加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。既要避免基金结余过多，又要防止基金收不抵支；要严格执行新农合三级定期公示制度，进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用，保障新农合基金安全平稳运行。

本方案从发文之日起实施。

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