关于转发和田地区城镇职工、居民基本医疗保险统筹基金付费总额控制管理办法（试行）的通知

关于转发和田地区城镇职工、居民基本医疗保险统筹基金付费总额控制管理办法（试行）的通知

关于转发和田地区城镇职工、居民基本医疗保险统筹基金付费总额控制管理办法（试行）的通知

和行办发(2013)5号

各县市人民政府，行署有关部门，驻和有关单位：《和田地区城镇职工居民基本医疗保险统筹基金付费总额控制管理办法（试行）》已经行署2013年第一次常务会议研究同意，现转发你们，请认真贯彻执行。

2013年3月1日

和田地区城镇职工、居民基本医疗保险统筹

基金付费总额控制管理办法（试行）

为认真贯彻落实国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和人社部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）精神，进一步深化医疗保险付费方式改革，增强城镇医保基金抗风险能力，确保城镇职工、居民基本医疗保险制度可持续发展，现结合和田实际，制订本管理办法。

一、基本原则

城镇职工、居民基本医疗保险统筹基金付费总额控制管理以年度为单位，以城镇职工、居民基本医疗保险统筹基金的收入和支出预算为基础，对各定点医疗机构的医疗费用实行全年总额控制的付费管理方式。实行医疗费用付费总额控制管理坚持下列原则：

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

（二）科学合理。总额控制目标以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算、合理确定。

（三）公开透明。城镇职工、居民基本医疗保险统筹基金付费总额控制管理程序应公开透明，定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构协商制度，发挥医务人员参与管理的作用。

（四）激励约束。根据和田地区实际，逐步建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

（五）强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。

二、付费总额控制管理的对象和范围

凡和田地区所属的定点医疗机构一律实行住院医疗费用总额控制结算。

（一）总额控制的范围包括城镇职工、居民基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助基金、大病救助基金和门诊统筹基金。

单病种定额结算的医疗费用及住院医疗统筹费用、门诊医疗统筹费用、职工门诊特殊慢性病统筹费用纳入总额控制范围。

（二）社会保险经办机构根据和田地区当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总量，留出一定比例的弹性决算预留金，其余部分作为当年基本医疗保险统筹基金对各定点医疗机构和各级社保经办机构的支出总量。

弹性决算预留金主要用于支付年度内新纳入定点范围或以前年度无参保人员住院费用的定点医疗机构的医疗费用统筹基金支出，以及住院率大幅度上升或重大突发性疾病的医疗费用统筹基金支出。

（三）对各县市实行城镇职工、居民基本医疗保险统筹基金总量预算，超出总量预算的基本医疗保险统筹基金支出由本县市财政承担。

三、付费总额控制结算方式

社会保险经办机构负责编制基本医疗保险统筹基金收支总量预算、定额控制计划、弹性决算补偿方案报人力资源和社会保障行政主管部门审批。

社会保险经办机构在结算基本医疗保险基金支付的医疗费用时，实行以下结算方式：

（一）与定点医疗机构直接结算部分按“总量预算、定额控制、弹性决算”的方式

1、基本医疗保险统筹基金支付给定点医疗机构的费用，实行年度总量预算、按月定额控制、年底弹性决算的结算方式。

2、社会保险经办机构根据各定点医疗机构基本医疗保险统筹基金结算情况，结合综合管理指标确定定点医疗机构年度总量预算指标，并将总量预算指标按月分配控制。

（二）与个人垫付现金结算部分按服务项目结算方式

1、社会保险经办机构根据基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，依据医疗服务项目以及服务数量等进行结算。

2、符合城镇职工、居民基本医疗保险政策规定，由参保人员先行垫付的医疗费用，社会保险经办机构实行按服务项目结算方式。

四、付费总额控制结算程序

为确保基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效，医、患、保三方应严格按照医疗费用结算程序办理。

（一）与定点医疗机构的“总量预算、定额控制、弹性决算”结算程序

1、定点医疗机构按月将基本医疗保险统筹基金医疗费用支出报表及相关资料报社会保险经办机构审核，由社会保险经办机构在10个工作日内办理结算。

2、社会保险经办机构根据各定点医疗机构月定额控制指标，对定点医疗机构申报的月定额以内的统筹基金支付医疗费用，按规定扣除预留保证金后予以支付；超出月定额的部分暂不支付，年终决算时在当年总量预算以内进行清算。

3、地区人社部门根据各县市预算总量分月对县市进行核算，在月定额以内的统筹基金支付医疗费用予以支付；超出月定额的部分暂不支付，年终决算时在当年总量预算以内进行清算。

（二）与个人的服务项目结算程序

符合城镇职工、居民基本医疗保险政策规定，由参保人员先行垫付的医疗费用，由单位或个人持相关结算单据到社会保险经办机构审核结算。

五、年终弹性决算管理

（一）定额年终决算

年终决算时，按下达的年度总量预算，由社会保险经办机构根据与定点医疗机构签订的《定点服务协议》考核决算，科学合理地确定分担比例及支付比例。

对内部管理规范、各项考核指标合格的定点医疗机构，医疗保险经办机构可根据基金预算执行情况，对该定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。

根据基本医疗保险基金预算管理要求，各定点医疗机构不得将基本医疗保险统筹基金结算外的医疗费用（包括违规不予支付费用等）挂账，应及时作出相应会计账务处理。

（二）预留风险保证金支付

对预留风险保证金，由人力资源和社会保障部门依据定点医疗机构年度考核办法，对各定点医疗机构进行考核评定后，根据考核得分情况确定支付比例。对年度考核得分在80分以下（不含80分）的定点医疗机构，每少一分扣减医疗机构下一年度预算总额一个百分点；年度考核得分在60分以下（不含60分）的定点医疗机构，取消定点资格。

六、监督管理

（一）各定点医疗机构实行付费总额控制管理办法后，应按基本医疗保险规定严格控制出院、入院标准，对不具备住院指征的参保病人，不得收治入院；对具备住院指征的要因病施治，合理检查，合理用药。各定点医疗机构不得将“基本医疗保险统筹基金费用控制总额”分解到科室、医疗组、医务工作人员或参保人员个人，不得以任何理由或借口推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量，不得将住院期间的治疗性药品在门诊或药店外配，不得将未达到出院标准的病人提前出院，不得降低住院标准和分解住院、空（挂）床住院病人以套取医保费用，上述行为一经发现查实，除按医疗保险有关规定处理外，还将扣减下年度“基本医疗保险统筹基金费用控制总额”。

（二）社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订《定点服务协议》，明确医疗费用的总额指标、质量管理指标及预留保证金指标等，并按协议履行双方的责任、权利和义务。

（三）人力资源和社会保障部门与社会保险经办机构应定期不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标运行情况进行监督检查，及时通报监督检查情况并提出调整意见。

（四）对定点医疗机构的违规行为，由人力资源和社会保障部门依据《社会保险法》、定点医疗机构考核办法以及《定点服务协议》等有关法律和规定予以处罚。

七、其他

（一）本办法适用于人力资源和社会保障部门负责的基本医疗保险。

（二）基本医疗保险统筹结算年度为每年1月1日至12月31日。

（三）本办法自下发之日起执行，由和田地区人力资源和社会保障局负责解释。

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