关于印发《喀什地区进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案》的通知

关于印发《喀什地区进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案》的通知

关于印发《喀什地区进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案》的通知

喀署办发[2009]186号

各县、市人民政府，行署有关部门，地直有关单位：

《喀什地区进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案》已经行署2009年第二次常务会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

二○○九年十月十四日

喀什地区进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案

为认真贯彻落实国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》精神，进一步加强我区新型农村合作医疗制度建设，建立和完善多层次农牧民医疗保障体系,提高医疗服务水平和质量,切实解决农民“看病难、看病贵、看好病”的问题,实现人人享有基本医疗卫生服务，现结合喀什地区的实际，制定本实施方案。

一、认清新形势，步入新起点，全面加强新型农村合作医疗制度

在上级党委、政府的高度重视和正确领导下，通过各县市、地直各部门的共同努力，我区新型农村合作医疗工作取得显著成效，覆盖面不断扩大。目前，新农合制度已覆盖全区十二个县市，参合人数为278.63万人，参合率达99%。新型农村合作医疗制度运转平稳，信息化建设初见成效，基本缓解了农牧民因病致贫和返贫状况，减轻了农民医疗负担，农民群众受益率逐年提高，健康得到基本保障。

新型农村合作医疗制度的建立和完善是一项长期、复杂、艰巨的任务，各级政府必须始终保持高度的责任感和使命感，以科学发展观为指导，贯彻落实《农村卫生服务体系建设与发展规划》中提出的各项任务，关注民生，心系百姓，以切实解决广大农牧民群众“病有所医”为总体目标，扎实推动新农合制度在新的起点上又好又快发展。

各县市要进一步扩大新农合覆盖面，确保参合率稳定在99%以上。逐步提高新农合保障水平，保证2009年农民的补助标准每人达到100元以上，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。进一步规范新农合统筹基金管理，当年节余率控制在10%以内，累计节余率控制在当年统筹基金的25%以内。完善农村医疗救助制度，有效使用救助资金，简化资金审批发放程序，资助农村低保户、五保户参加新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准，对重大疾病适当进行补助。不断提高新农合管理服务水平，积极探索建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用耗材支付标准，控制成本费用。改进医疗保障服务，探索参合农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构的就医模式，简化到县城外就医的转诊手续。

二、科学调整新农合补偿方案，提高农牧民群众的医疗保障水平

国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》要求，至2010年新农合筹资标准不低于每人每年120元。根据国家、自治区对南疆三地州倾斜政策，2009年我区筹资水平仍保持在100元以上，其中：中央财政补助46元，自治区财政补助44元，个人缴纳10元。各县市财政要按照自治区党委、自治区人民政府《关于加快推进城市社区卫生服务和新型农牧区合作医疗制度的意见》（新党发【2006】13号）精神，落实2-10元县级财政补助资金，兑现纳入新农合试点时的承诺。并在上一年的基础上，适当增加。

各级补偿标准按照行署办公室《关于全面加强新型农村合作医疗制度建设的实施意见》（喀署办发【2008】156号）执行。乡镇卫生院起付线不高于50元，补偿比例不低于85%，封顶线1000元。县级定点医疗机构起付线不高于100元，补偿比例不低于65%，封顶线3000元。地区级定点医疗机构起付线不高于300元，补偿比例不低于55%，封顶线10000元。自治区级定点医疗机构起付线不高于500元，补偿比例不低于50%，封顶线20000元。继续对65岁及以上老人和领取计划生育“两证”家庭实行政策倾斜，其医疗费用补偿可享受提高5个百分点的优惠待遇。

对在自治区级、地区级、县级定点医疗机构医疗补偿费用超过封顶线的重大疾病医疗费，经各县合管办审核后，按20%的补偿比例对超过封顶线部分进行二次补偿。剩余部分转民政部门，按大病医疗救助规定予以补助。

加强对定点医疗机构的管理，合理使用药品和医用耗材，控制成本费用。鼓励广大参合农牧民和定点医疗机构充分利用中医民族医药简、便、验、廉的特点和农牧区中草药、民族药材资源丰富的优势，有效降低医药费用，减轻农民负担。

进一步扩大住院补偿范围。补偿范围内增加特殊高价一次性导管和支架、手术吻合器、钛夹、人工关节，以及医疗服务过程中不能事先确定是否需要使用的或用量差别较大的较高价格的消耗品，如特殊缝线、特殊尿管、钢板、钢钉等。对特殊病种，如恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析等大额门诊治疗的费用，按照同级医院住院补偿执行，年度内只计一次起付线，资金从住院统筹基金中支出，并给予民政救助。

增加大病或危重病救助种类，由原来的13种增加到20种。符合以下条件之一的，凭定点医院医疗诊断书可确定为患大病或危重病。

1、冠状病急性心梗型、心衰伴急性心律失常型、冠脉搭桥术、冠脉支架术；2、急、慢性肾功能衰竭（透析疗法、高钾血症、严重酸中毒、严重高血溶性衰竭、尿毒症）；3、心脏病（先天性心脏病、起搏器）4、急性脑中风（急性脑实质出血、脑梗塞、重度精神分裂症、脑外伤）；5、严重烧（烫）伤（总面积超过20%，深度3度面积超过10%）；6、重要器官移植手术；7、长骨骨折（内固定术）、关节置换、骨髓炎；8、系统性红斑狼疮；9、脑动脉瘤开颅手术或恶性肿瘤；10、瘫痪、脊椎结构手术；11、癌症；12、白血病或再生障碍性贫血；13、肺结核（伴有并发症）；14、子宫附件切除手术；15、冠状动脉旁路手术；16、重症肝炎（肝硬化）；17、主动脉手术；18、高危孕产妇（妊娠合并风心病、妊娠合并肝炎等）；19、艾滋病（包括机会性感染和机会性肿瘤）；20、其它无责任人的重大意外人身伤害。

根据国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中“逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例”及自治区积极推广“门诊统筹+住院统筹”模式精神，麦盖提、岳普湖、巴楚三县作为地区试点县，已开展门诊统筹试点工作。其他县市可结合本地实际，先行乡镇试点，以便在2010年与全区同步开展门诊统筹工作。

三、进一步加大农牧民民政医疗救助工作

完善民政医疗救助制度，有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助农牧区贫困人员、五保户参加新农合，逐步提高对经济困难家庭成员和其他农牧民自付医疗费用和重大疾病的补助标准。民政医疗救助原则上依照行署办公室《喀什地区城乡医疗救助实施办法（暂行）》（喀署办发【2009】173号）执行。

（一）民政救助对象

农牧区五保老人、孤儿、革命烈属、革命伤残军人、带病回乡退伍军人、生活困难的在乡老复员军人、丧失劳动能力的残疾人和农村低保人员。

（二）救助标准

各县市民政部门在新农合进行补偿后，对于民政救助对象和重大疾病实施民政救助，取消起付线，提高封顶线和救助比例。

民政救助对象，一般疾病年封顶线为3万元，对年度累计救助金超出3万元的特殊困难病人，经县市城乡医疗救助领导小组研究确定后可实施再次补助额度。对农村五保老人、孤儿、“三无精神病人”，在新农合补偿后，对剩余医疗费再实行全额医疗救助；对于重点优抚对象、丧失劳动能力的残疾人和农村低保人员，在新农合补偿后，对剩余医疗费再给予80%的医疗救助；其他农牧民患大病或其他重症疾病，医疗费用经合管办报销和二次补偿后，剩余部分由民政大病救助给予报销，补助比例不低于70%；对于65岁以上老人、领取计划生育“两证”家庭实行政策倾斜，对其大病救助可享受各提高5个百分点的补助比例。大病救助的封顶线不低于8万元。

加强与各级残联和民政部门的合作，将假肢、助听器、助视器、盲杖、拐杖等辅助器械，列入新农合补偿和残联资助范围。器械费用按照4：3：3的比例分别由残联（资助40%）、新农合（补偿30%）和民政（支付30%）负担。

（三）救助方式

实行民政救助对象和重大疾病事前救助。大病或其他重症疾病由县市以上医疗部门确认，合管办审核。事前救助必须有本人申请、户籍所在地村委会、乡镇人民政府出具的贫困证明和县级以上医疗机构疾病诊断证明材料。经各县民政局和合管办核准，到定点医疗机构救治。各县市民政局、新型农村合作医疗管理办公室通过协商机制，与自治区、地、县市三级医疗机构签订医疗费用结算协议。事前救助资金应汇入医疗机构的指定帐户，一般不实行现金直接救助。

（四）救助提供材料

定点医疗机构与民政部门结算时，需提供患者身份证或户口本复印件、民政救助特殊优抚对象证明、民政部门农牧民大病救助介绍信、新农合住院医疗费用结算单复印件（注明已补偿部分，加盖合管办公章）。

假肢、助听器、助视器、盲杖、拐杖等残疾人辅助器械，凭定点医疗机构诊断证明、残联鉴定证明和发票到相关部门报销。

四、简化报账方式，开展自治区、地区定点医疗机构即时结报工作试点

各县市要进一步简化新农合农牧民转诊、住院报账手续，提高经办机构和各级定点医疗机构的工作效率，更好地方便参合农牧民就医。探索和建立参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医制度，简化到县城外就医的转诊手续。

各县市要继续实施参合农牧民在县市、乡（镇）定点医疗机构即时结报制度。先由县、乡定点医疗机构初审并垫付规定的报销费用，参合农牧民就诊只需交付起付线及个人自付的部分。定点医疗机构定期（每月）到县市合管办核销垫付部分费用。从报帐到结算时间最长不能超过二个月。

各县市要积极探索建立与地区、自治区级定点医疗机构即时结报制度和定期核销制度，与定点医疗机构签订医疗费用结算协议。地区及自治区级定点医疗机构要按照《新型农村合作医疗实施办法》相关规定，为患者直接垫付新农合补偿部分的医疗费用，每个月定期与县市合管办核销。县市合管办收到定点医疗机构为患者提供的结算发票、出院证、医药费用清单等相关票据后，根据县市《新型农村合作医疗实施办法》相关规定及时审核，每月按时支付定点医疗机构垫付的资金。

各县市要简化资金审批、拨付程序，财政部门收到县市新农合管理部门统筹资金使用申请后，应于5个工作日内拨付到位，以保证招标药品、耗材的及时购置和诊疗活动的顺利进行。

开展县外住院费用即时结报试点工作，将叶城、疏勒、莎车县作为地区和自治区定点医疗机构即时结报试点县，泽普、疏附县作为地区定点医疗机构即时结报试点县，于9月1日前启动实施。其他县市结合各自情况，可进行试点。全区各县市于2010年1月1日起，建立地区和自治区定点医疗机构即时结报制度。

五、加强对定点医疗机构的监管，切实维护农牧民群众的就医权益

地、县市卫生行政部门要进一步加强定点医疗机构的监管，建立严格的定点医疗机构准入机制，实行动态管理。按照《自治区新型农村合作医疗转诊转院管理暂行办法》，加强转诊转院工作的规范与管理，做好宣传与引导，简化工作流程，方便患者快捷办理住院及转诊转院手续。不断完善定点医疗机构费用公示、优惠服务承诺、自费药品、检查项目告知和费用警示通报等管理制度。严格控制定点医疗机构参合农牧民的年门诊、住院次均等费用增长幅度，努力降低参合农牧民自费药品、自费检查项目的使用和自付医药费用占医药总费用的比例。积极探索住院单病种定额付费等费用控制措施，控制医药费用支出。县市及县市以下定点医疗机构，使用目录外药品金额控制在药品总费用的10%以内；县市以上定点医疗机构目录外药品控制在药品总费的30%以内。各定点医疗机构对诊疗项目、检验项目和服务项目予以10-20%的让利优惠。

建立定点医疗机构监测评价指标体系，完善医疗费用分析、评估和通报制度，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量及新农合制度执行情况纳入定点医疗机构考核范围，考核结果与定点医疗资格和费用拨付挂钩。对定点医疗机构违反新农合规定产生的费用不予报销。已发生的违规费用由定点医疗机构自行承担。各县市每年对各定点医疗机构综合检查不少于2次。定点医疗机构要加强内部管理，建立和完善疾病检查、诊疗、用药规范、制度和自律机制，坚持“能用普通药的不用贵重药，能用口服的不用注射的，能用国产的不用进口的”原则，做到合理检查、合理用药、合理施治。

六、加快新农合信息化和“两个能力”建设步伐

各县市要严格按照自治区新农合信息化建设实施方案，加快和完善信息化建设，实现县、乡定点医疗机构单个病例网上审核、结算。

根据中央和自治区关于全面建立新农合制度的要求，认真落实《自治区县级新型农牧区合作医疗经办机构设置和编制配备指导意见》（新机编办[2008]132号）精神，按照文件中“新型农牧区合作医疗经办机构规格相当于副科级，使用全额预算管理事业编制”、“服务地区人口在15万以内的，配备5-7名事业编制，每增加10万人可增加1名事业编制”及“承担乡镇新型农牧区合作医疗经办业务的人员，按每乡镇原则配备1名事业编制，人员编制纳入县级新型农村合作医疗管理中心管理”等要求，核定地、县新农合经办机构的级别和编制，确保地、县、乡三级新农合经办机构新核定的人员编制及时落实到位，做到专编专用。各县市要在核定的编制范围内，认真做好经办人员的选聘和培训工作，保证人员素质，努力建设一支精简、高效的新农合经办机构队伍。

七、采取各种有效措施，建立健全新农合基金监管制度

进一步完善新型农村合作医疗基金监管工作，做到专款专用，规范运作，保证合作医疗基金全部用于参合农牧民的医疗补助。各级审计部门要加强对合作医疗基金的审计监督，建立稳定长效的新农合基金定期审计制度，每年进行一次专项审计，并将审计结果向社会公告。各县市合管办要定期向人大、政府和合作医疗监督委员会报告合作医疗运行情况，定期向社会公布合作医疗运行情况和基金收支情况。完善县、乡、村新农合补偿和民政医疗救助的定期公示制度，健全举报投诉渠道，接受群众和新闻媒体的监督。

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