红河州人民政府办公室关于印发红河州新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）的通知

红河州人民政府办公室关于印发红河州新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）的通知

红河州人民政府办公室关于印发红河州新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）的通知

各县市人民政府，州直各委、办、局：

《红河州新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

红河哈尼族彝族自治州人民政府办公室

2015年5月29日

红河州新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）

为进一步巩固和完善红河州新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，健全多层次医疗保障体系，提高农村居民大病保障水平，根据国家发改委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发〔2012〕237号）和《云南省人民政府办公厅关于转发云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案的通知》（云政办函〔2014〕91号）精神，结合红河州实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，贯彻落实国家和省、州深化医药卫生体制改革精神，以维护和保障人民群众的根本利益为出发点和落脚点，促进政府主导与市场机制作用相结合。在我州已实施2年大病商业保险工作的基础上，通过调整方案，提高参保率，提高赔付比例，有效解决农村居民因病致贫、因病返贫问题，推动新农合制度持续健康发展。

二、基本原则

（一）政府主导，专业运作。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。政府负责制定基本政策、组织协调、基金筹集、监督管理。商业保险机构利用专业优势，充分发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（二）风险共担，持续发展。牢牢把握大病保险的公共产品性质，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持当年收支平衡，稳妥起步，规范运作，保障基金安全，提高资金使用效益，促进农村居民大病保险工作健康持续发展。

（三）州级统筹，科学测算。建立州级统筹的农村居民大病保险，最大限度发挥社会保险大数法则，降低风险，统一保障方案，体现社会公平，使全体参合农民平等享有大病保障待遇。按照国家和省确定的原则，进行精细测算和分析，科学制定补偿待遇。不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立农村居民大病保险稳健运行的长效机制。

（四）政策衔接，即时结报。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，及时掌握大病患者医保支付情况。建立基本医保经办机构、商业大病保险机构、民政部门的信息通报共享机制，实现互联互通，发挥基本医保、大病保险、医疗救助的互补作用。方便大病患者得到及时补偿，实现即时报销大病医疗费用。

（五）强化监管，提升服务。加强对商业保险机构和医疗机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高服务能力、服务质量和效率。充分发挥卫计部门监管作用，控制医疗费用不合理上涨，规范诊疗行为，保障农村居民大病保险工作顺畅运转。

三、筹资机制

（一）筹资标准。根据红河州经济社会发展水平、新农合筹资标准、补偿水平、患大病发生高额医疗费用及住院费用增长等因素，结合云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案提出的“原则上农村居民大病保险筹资标准按照每人每年20-40元筹集”要求，通过测算，确定红河州2015年农村居民大病保险人均筹资标准为23元。以后年度视大病保险运行情况进行合理调整。

（二）统筹办法。新农合大病保险实行州级统筹，各县市按照每年年初参加新农合人数，按当年州级确定的人均筹资标准，从新农合基金中划出，由各县市于每年3月10日前上缴州级财政专户，州财政局根据州新农合经办机构的用款申请拨付新农合大病保险基金到保险公司专户。年末保险公司按照规定将结余资金交回财政专户滚存使用。新农合大病保险基金专户由州财政局、州卫计委按照基金管理和核算要求，实行共同管理，同步记账。商业保险机构在国有或国有控股商业银行设立新农合大病保险基金专户，专门管理基金的收支核算。

四、保险内容

（一）保障对象。参加红河州新农合的全体农村居民。

（二）保障范围。农村居民大病保险政策范围与新农合政策相衔接，每年的1月1日至12月31日为一个参保年度，年度内住院的理赔截止时间为次年的6月30日，过期不再受理。

（三）起付线和赔付比例。参保人员在统筹年度内发生住院，医药费用经新农合补偿报销后，个人年度累计负担的政策范围内医疗费用（含医院起付费）超过5000元的部分纳入大病保险保障范围，按超额累进办法实行分段补偿：5000元以上至1万元补偿60%；1万元以上至3万元补偿70%；3万元以上补偿80%。年度累计补偿封顶线20万元。

五、购买大病保险服务

（一）确定商业承保机构。依据“城乡居民大病保险原则上应采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办”的要求，在2011-2012年已开展商业大病补充保险的基础上，继续选择中国人民保险集团公司在红河州的分支机构作为2015-2017年新农合大病保险承保机构，承办全州新农合大病保险。

（二）规范合同管理。承办新农合大病保险的商业保险机构要控制运营费用，遵循收支平衡、保本微利的原则。商业保险机构的运行成本控制在年度筹资总额的5%以内，利润率控制在4%以内，扣减商业保险机构合理利润和运行成本外的结余资金作为大病保险风险调节资金，滚存下一年度使用。卫计部门与商业保险机构签订保险合作协议，明确双方的责任、权利和义务，协议期限原则不低于3年。合同要对承办方配备工作人员的数量、专业团队、工作职责等内容进行明确约定。商业保险机构要建立健全内部控制制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成大病保险基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。

（三）建立准入和退出机制

1．严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须同时具备以下基本条件：

（1）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；

（2）有合作意愿；

（3）具有良好的市场信誉；

（4）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，应当在统筹县市设有分支机构，并在州级和县市定点医疗机构设立即时结报点；

（5）配备有医学等专业背景的专业管理人员队伍，具有相应的管理服务经营能力；

（6）能够实现大病保险业务单独核算。

2．建立退出机制。为保证大病保险承办商业保险机构的稳健、规范经营，避免恶性竞争，发改、财政、卫计、保监部门要加强对其经营管理、服务情况的监管和考核，对违反合同约定、发生损害参保人权益、考核不合格的商业保险机构，政府部门可以单方面提前终止或解除合作，清算资金，取消其承办新农合大病保险资格，并依法追究责任。国家政策有变化时，按相关政策规定调整。

（四）提升服务能力和水平。商业保险机构要加强与新农合经办服务机构的衔接，在新农合信息系统平台（承保商业保险机构必须统一使用省级指定的新农合信息系统）基础上提供“一站式”即时结算服务，方便群众及时享受大病保险待遇；在2015年8月前完成新农合大病保险结算系统建设，实现与新农合系统互联互通，完善服务流程，简化报销手续。要通过联合办公等有效形式，共同控制风险，降低管理成本、提升服务效率。支持商业保险经办机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品服务。

六、强化监督管理

（一）加强对商业保险机构的监督管理。发改（医改办）、卫计、财政、保监、审计、监察等部门要按照职能分工，完善制度措施，密切协调配合，加强对商业保险机构承办农村居民大病保险工作的全过程监督管理，切实保障参合人员权益。卫计部门要加强对商业保险机构服务行为和赔付工作的监管，明确报销工作流程，通过日常抽查、年度监督检查和建立投诉受理渠道等多种方式进行监督，严格考核商业保险机构赔付率和赔付时效，及时监测分析工作进展情况和效果，督促商业保险机构按合同要求履约，提高服务质量和水平。财政部门要加强基金管理，确保基金安全运行。保监部门要认真履行对商业保险机构从业资格的审查、服务质量与日常业务工作的监督管理职责，加强偿付能力和市场行为的监管，对违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。审计部门要对大病保险费的年度收支使用情况进行严格审计，并及时将审计结果向社会公布。监察部门要加强对有关职能部门履行职责情况的监督检查，对违反行政纪律的人员和行为进行查处，促进新农合大病保险工作顺利实施。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。要通过多种方式加强监督管理，建立新农合大病保险医疗费用控制机制，研究制定鼓励商业保险机构主动控费的奖励性政策措施，充分调动商业保险机构控制医疗费用的积极性，既要保障参保人员的权益，又要防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫计部门要结合公立医院改革，加强对医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与卫计部门密切配合，加强对医疗服务和医疗费用的监控。

（三）建立信息公开和社会多方参与监管制度。卫计部门要向社会公开与商业保险机构签订协议情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算报销和保费年度收支情况等，接受社会监督。

七、工作要求

（一）加强协调，精心组织。农村居民大病保险关系人民群众切身利益，相关单位要按职责分工抓好落实，紧密配合，精心组织，要在认真总结我州农村居民大病保险工作经验的基础上，不断完善政策措施，不断推进农村居民大病保险制度建设。

（二）健全机制，持续发展。卫计、保监等部门要建立健全商业保险机构退出机制和医疗费用审核责任机制，制定赔付和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务体系、完善服务网络、提高服务能力；指导和督促商业保险机构提升服务标准，缩短理赔时限，不断提高服务水平和质量，实现理赔服务的高效和便捷，促进农村居民大病保险工作持续健康发展。

（三）强化宣传，引导舆论。要加强对农村居民大病保险政策的宣传，增强全社会的保险责任意识，争取广大群众和社会各界的理解和支持。同时做好培训工作，加强对政策的解读，统一思想、形成共识，确保我州农村居民大病保险工作平稳有序推进。

（四）强化制度衔接。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，及时掌握大病患者医保支付情况，建立基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门的信息通报共享机制，强化政策联动，避免因病致贫、因病返贫。对符合救助条件的重特大疾病患者，在新农合定点医疗机构诊治发生的费用，经新农合和大病报销后，剩余医疗费用纳入农村医疗救助体系，按有关规定救助。

本方案由红河州卫生和计划生育委员会负责解释。

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