红河州人民政府办公室关于印发红河州新型农村合作医疗州级统筹实施方案的通知

红河州人民政府办公室关于印发红河州新型农村合作医疗州级统筹实施方案的通知

红河州人民政府办公室关于印发红河州新型农村合作医疗州级统筹实施方案的通知

各县市人民政府，州直各委、办、局：

《红河州新型农村合作医疗州级统筹实施方案》已经州政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

红河哈尼族彝族自治州人民政府办公室

2015年9月28日

红河州新型农村合作医疗州级统筹实施方案

为健全和完善我州新型农村合作医疗制度，提高新型农村合作医疗统筹层次，增强基金调节共济和防范风险能力,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）要求，结合我州新型农村合作医疗（以下简称新农合）实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十八届三中、四中全会和习近平总书记系列重要讲话，别特是在云南考察时的重要讲话精神为指导，认真贯彻国家医改政策，结合我州统筹城乡一体化工作部署，坚持以人为本，充分尊重民意，兼顾效率公平，建立程序规范、运行高效、监管到位的新农合工作机制和管理体制。

二、总体目标

通过提高新农合统筹层次，降低基金运行风险，保障基金安全，提高科学管理水平，促进新农合制度持续健康发展。2016年实行新农合政策全州统一，在积极稳妥的基础上实现政策和资金全面统筹。逐步实现参合农民在省、州、县市、乡镇、村五级定点医疗机构享受分级别的医保待遇。

三、基本原则和要求

（一）基本原则

坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余的原则；坚持以大病统筹为主，门诊统筹为辅，按比例补偿的原则；坚持基金专户储存、专户管理、封闭运行、收支分离、管用分离的原则；坚持州统筹为主，州、县市分级管理原则；坚持严格管理、民主监督、公开办事的原则。

（二）基本要求

一要加大政府支持力度，各级政府要确保补助资金纳入年度预算，并按时足额到位。二要以大病统筹为主，对农村居民的大额医药费用或住院费用进行补助。三要建立公开透明的管理制度，赋予农村居民知情权，最大程度受惠于民。四要由政府负责建立组织协调机构、经办机构和监管机构，加强对新农合统筹工作的领导、管理和协调。五要建立医疗救助制度，通过民政部门资助贫困农村居民参加新农合。

四、主要内容

州级统筹的核心是政策统一、基金逐步统筹、分级管理、风险共担。

（一）统一政策制度

逐步建立全州统一的新农合制度。全州政策统一、基金逐步统筹，州、县市分级管理，县市主要负责实施。

（二）统一补偿模式

实行“住院统筹+门诊统筹”的补偿模式。结合南北经济社会发展不平衡和新农合累计结余资金差别大的实际，实行差别化补偿政策，根据经济社会发展情况逐步实现全州统一补偿标准。

（三）逐步统筹基金

1．基金筹集。新农合实行年度一次缴费制，现行筹资渠道和各级财政出资政策不变，农村居民个人缴费可在自愿参加的前提下，由县市政府或乡镇政府代收。县市负责本地区参合农民基本信息的核对和录入，完成本地区参合农民基本信息更新。

2．基金管理。按照稳妥推进、分步实施的原则逐步实行全州基金统筹，明确州与县市在基金筹措、使用、管理上的职责。加强基金预决算管理，建立基金风险共担机制。实行收支分离、管用分开、封闭运行的管理模式。建立基金管理财务会计制度和内部审计制度。

3．基金支付使用和报销。统筹资金主要用于住院医疗费用报销、门诊医药费用报销和其它符合纳入报销政策的项目。基金实行州级统筹后，州新农合管理部门负责全州参合农民在各级定点医疗机构的费用支付。县市新农合管理部门负责审核参合农民在辖区内定点医疗机构门诊和住院报销支付费用，州新农合管理部门在商业银行设立基金支出账户，定期向州财政部门填报用款申请，财政部门审核后，在规定时间内拨付。

4．建立风险共担机制。实行州级统筹后，建立州、县市共同承担风险的运行机制。以当年筹集基金的90%作为本辖区内参合农民的补偿基数，超出基数部分由县市政府和州统筹基金各承担50%。

（四）统一服务监管

制定全州统一的定点医疗机构管理办法，建立州、县市分级管理制度，加强对定点医疗机构的稽查，控制医药费用过快上涨趋势，统一县市经办机构工作制度和服务规范。

（五）统一信息管理

充分利用互联网十医疗和智慧卫生技术建立覆盖全州定点医疗机构的新农合信息管理系统，实现网上即时结报、网上审核监管和网上信息数据传输等管理。

五、保障措施

（一）建立健全管理组织和经办机构

1．成立领导机构。州政府成立红河州新农合工作协调领导小组，负责制定实施方案，做好全州新农合州级统筹工作的组织、协调、管理和指导工作。县市人民政府成立由主要领导牵头，有关部门负责人和参合农民代表组成的新农合管理委员会，负责本辖区新农合工作的组织、协调、管理和指导工作。

2．明确经办机构职责。州新农合工作协调领导小组办公室设在州卫计委，主要负责政策制定、调查研究、督办检查等工作。州新农合管理中心是全州新农合工作的经办机构，具体负责全州新农合的业务管理和日常工作。县市新农合管理委员会办公室设在县市卫生计生行政部门，下设经办机构，具体负责本辖区新农合业务管理和日常工作。乡镇也要设立经办机构，负责新农合日常工作。州新农合管理中心配备人员25名；县级经办机构人员按参合农民10万人口以下配备6-8名，10-20万人口配备8-10名，20-30万人口配备10-12名，30万人以上配备12-16名；乡镇经办机构配备2-3名，工作人员由县市人民政府调剂解决。州、县新农合经办机构的设置、人员编制由州、县机构编制部门按管理权限和审批程序办理。

3．保障工作经费。州、县市、乡镇经办机构的人员工资和专项工作经费列入同级财政预算。州级财政每年安排100万元工作经费。县市财政按参合人数每人每年不少于1元安排工作经费。工作经费不得从新农合基金中提取。

（二）加强领导，落实责任

新农合制度的巩固和发展关系全州参合农民的切身利益，是重大的民生工程。各县市、州直各部门要坚持和完善政府领导，卫计部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供服务，农民参与管理的运行机制。卫计部门要切实发挥主管部门的作用，做好政策制定、组织实施和综合管理等工作；财政部门负责政府补助资金的筹集拨付和基金的安全管理工作；民政部门负责低保对象、五保供养对象、边境一线行政村的农村居民、贫困残疾人得到医疗救助基金的救助；审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金安全；食品药品监管部门要加强农村医疗机构药物质量的监督管理；发改、农业、扶贫等部门要将新农合纳入经济社会发展规划和本部门工作内容；代理银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保基金安全运行。

（三）加强督导考核

州新农合管理部门要建立定期考核和评价机制，将新农合工作纳入各级各有关部门年度工作目标考核体系，每年对新农合制度执行情况进行一次全面考核，向各级政府报告考评结果，主动接受社会监督，促进新农合制度健康持续发展。

（四）加大定点医疗机构管理

州新农合管理部门对定点医疗机构的医疗行为、医疗质量和费用控制等进行定期考评，每年不少于1次，将考评结果作为确定定点资格的重要依据。定点医疗机构违反新农合相关规定的，由州新农合管理部门予以书面告诫，督促整改，情节严重的予以通报批评；连续告诫仍不改正的，取消医疗机构定点资格。

（五）加强新农合信息化建设

各级政府要加强领导，分级负责，筹措资金，增加专业人员，做好全州新农合信息系统建设，实现州内网络直报、基金网络监管、信息网络共享等功能，纵向连接各级定点医疗机构，横向连接各县市经办机构，全面提高新农合管理水平。

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