舟山市人民政府办公室关于印发舟山市新型渔农村合作医疗单病种付费改革实施方案（试行）的通知

舟山市人民政府办公室关于印发舟山市新型渔农村合作医疗单病种付费改革实施方案（试行）的通知

舟山市人民政府办公室关于印发舟山市新型渔农村合作医疗单病种付费改革实施方案（试行）的通知

舟政办函(2011)46号

各县（区）人民政府，市政府直属有关单位：

《舟山市新型渔农村合作医疗单病种付费改革实施方案（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

二○一一年八月二十二日

舟山市新型渔农村合作医疗

单病种付费改革实施方案（试行）

为贯彻落实深化医药卫生体制改革相关精神，完善新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）市级统筹，逐步推进新农合支付方式改革，进一步加强基金管理与费用控制，根据《舟山市人民政府关于完善新型农村合作医疗市级统筹工作的实施意见》（舟政发〔2010〕65号）和2011年度深化医药卫生体制改革任务责任书精神，现就全市开展新农合单病种付费改革，制定本实施方案。

一、新农合单病种付费改革实施范围

（一）单病种付费是指对一些病程相对单一且需住院治疗的病种，在确保医疗质量的基础上，对患者确诊入院，根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈出院的整个医疗过程，计算其医疗服务成本后，确定一个统一的住院医药费用限额标准，由新农合基金和参合人员分别付费的方式。

（二）市内定点医疗机构开展诊疗的病种为已拟定实施单病种付费病种的，原则上均应申请实施单病种付费。根据确定的病种，定点医疗机构一般应有80%以上的病种实施单病种付费。

（三）按照双向选择、自主确定的原则，由新农合定点医疗机构向新农合经办管理机构申报实施单病种付费管理。新农合经办管理机构按照既控制医药费用、又保证医疗服务质量，既促进医疗卫生资源的优化配置、又方便参合人员就医的原则确定单病种付费实施单位。根据分级管理原则，由市或县（区）新农合办与定点医疗机构签定单病种付费服务协议书，明确各自的权利和义务。

二、单病种付费病种和限额标准确定

（一）单病种付费病种确定原则。

1．以常见病、多发病为主；疾病诊断和治愈标准明确，标准化诊疗的临床路径清晰，一般无其它严重并发症和合并症的单纯性病症；质量易于控制，成本易于核算，医药费用适度。

2．市新农合办拟定全市实行单病种付费的病种，由定点医疗机构选择确认。

3．定点医疗机构也可申请市新农合办拟定病种外的病种实施单病种付费，报市新农合办审核确定。

（二）医药费用限额标准确定原则。

1．根据民主协商、自愿确认的原则，确定新农合定点医疗机构实施单病种付费医药费用限额标准。

2．单病种付费医药费用限额标准含药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、床位费、诊疗费等各项住院总医药费用。

3．每一病种的医药费用限额标准，一般按市级、县（区）级和乡镇级定点医疗机构分别协商确定。

4．定点医疗机构申请市新农合办拟定病种外的病种实施单病种付费的，应拟定该病种医药费用限额标准上报新农合经办管理机构审核。

5．上一级医疗机构承诺某病种医药费用限额标准参照下一级医疗机构的，其新农合基金定额补偿和个人自负金额也参照下一级医疗机构计算，即医药费用限额标准、住院起报线费用、补偿比例、自负比例均按下一级标准计算。

6．市内新农合定点医疗机构拒绝实施单病种付费改革的，在全市逐步提高政策范围内住院补偿标准时，其住院补偿政策按现行标准执行。

（三）单病种付费调整与公示。

1．市、县（区）新农合办和定点医疗机构应根据实施情况，逐步增加单病种付费病种，并根据医疗消费水平变化情况，协商调整单病种付费医药费用限额标准。

2．新农合管理经办机构应及时将审核确定的实行单病种付费医疗机构、单病种付费病种、单病种付费医药费用限额标准和限额调整标准向社会公布。

三、新农合单病种付费结算

（一）单病种付费结算由新农合基金支付和参合人员自负两部分组成。列入新农合基金支付的，由定点医疗机构垫付后向县（区）新农合办申报结算；参合人员只需交纳政策规定的自负医药费用。

（二）参合人员在实行单病种付费的定点医疗机构住院治疗，单病种付费病种发生的住院医药费用超过限额标准的，超过部分由定点医疗机构承担，新农合基金和参合人员个人均不予支付。

（三）单病种付费结算采用定额和限额付费相结合方式。参合人员以单病种付费方式在定点医疗机构住院治疗的，在限额标准内的医药费用，参合人员按实际发生医药费用计算自负金额并付费；新农合基金按该病种限额标准计算补偿金额并定额付费。

四、新农合单病种医疗服务管理

（一）实行单病种付费的定点医疗机构要严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，制定本单位单病种付费相关管理规定，规范医生医疗服务行为，确保治疗效果。如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，相关责任和医药费用由定点医疗机构自行承担。

（二）定点医疗机构要建立单病种付费公示制度。将实行单病种付费的有关政策、实施病种、医药费用限额标准和实施结果，在定点医疗机构宣传窗显要位置进行公示，引导患者合理就医。

（三）定点医疗机构应严格按照物价部门核定的医疗价格收费。不进行与本次住院疾病无关的检查和治疗。不得推诿重病患者，不得强行让未达出院标准或治疗尚未完成的参合患者出院，不得分解患者住院次数；不得在病人出院时将未达到限额标准病人的医药费用，任意提高至限额标准。上述情况如经发现并查实，不予支付基金。

（四）新农合管理经办机构对实行单病种付费的定点医疗机构实行动态管理，对发现有严重违规行为的定点医疗机构取消其实行单病种付费资格乃至新农合定点医疗机构资格，并向社会公布。

五、新农合单病种就医管理

（一）参合人员所患疾病属于单病种付费病种且需住院治疗的，鼓励到实行单病种付费的定点医疗机构就医。

（二）定点医疗机构应将患单病种付费病种并符合管理规定的参合人员纳入单病种付费服务范围。

（三）参合人员患单病种付费病种住院,经患者本人或家属同意按单病种付费后，定点医疗机构应及时与参合病人签订单病种付费服务协议。

（四）定点医疗机构应加强单病种付费的管理和培训，建立单病种付费方式治疗病人的准入和退出机制。

（五）纠纷处置。参合人员以单病种付费方式住院发生的医疗、收费等各类纠纷，由定点医疗机构按有关规定处置。

六、其他有关事项

（一）在实施单病种付费改革同时，继续实施均次费用和均次有效费用协议管理办法。

（二）市新农合办根据本实施方案，拟订实施细则，一并实施。

（三）本方案自发文之日起实施。

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