关于进一步加强城乡居民合作医疗保险基金管理的通知

关于进一步加强城乡居民合作医疗保险基金管理的通知

关于进一步加强城乡居民合作医疗保险基金管理的通知

渝人社发〔2010〕122号

各区县（自治县）人力资源和社会保障局、财政局、卫生局：

根据《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府令第231号）、《卫生部办公厅关于规范新型农村合作医疗基金使用管理的通知》（卫办农卫发〔2009〕53号）精神和有关规定，结合当前的工作实际，现就进一步加强城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）基金管理工作通知如下：

一、提高对居民医保基金管理的认识

（一）基金的性质

居民医保基金是由参保居民个人缴纳、集体扶持、政府资助等方式共同筹集，用于对参保居民医药费用进行补偿的专项资金，是所有参保居民“治病、救命、保命”钱，是一项特殊的专项基金,必须专款专用，切实用于参保居民的基本医疗需求，任何单位和个人不得挤占、挪用。

（二）基金管理的原则和重要性

居民医保基金须按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则进行“收支两条线”的规范管理。基金管理是居民医保制度平稳运行的根本，是深化医药卫生体制改革，加快基本医疗保障制度建设的客观要求，也是维护参保居民基本医疗保障权益，减轻参保居民医药费用负担的基础。人力资源和社会保障部门是居民医保基金的行政监管部门，居民医保经办机构是基金的稽核机构，要切实加强对基金的管理，规范基金运行，提高基金使用效率，增强基金保障能力。

二、规范居民医保基金管理制度

（一）实行收支预算管理

落实《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）精神，与建立基金风险预警制度相结合，实现基金平衡的动态监控，提高基金使用效率。各区县（自治县）居民医保基金当期结余要控制在当年筹资总额的10-15%以内，累计结余要控制在当年筹资总额的25%以内，实行头年预算，次年决算。

（二）建立内控、内审制度

严格执行基金财务管理不相容岗位和人员制度，落实基金安全责任制，做到审核、结算、复核、拨付环节的分离和相互监督制约。建立基金管理各个环节的监督检查机制，跟踪督促内控制度的执行落实，及时整改内部审计中发现的问题。

（三）建立复核和公示制度

经办机构对本统筹区内在乡镇级卫生院（含社区卫生服务中心）单次报销费用2000元以上，区县级及以上医院单次住院报销费用5000元以上，一年以内住院2次以上的参保患者进行单独汇总登记并进行待遇支付复核。各区县（自治县）要将获得大额、多次及异地就医费用报销的人员在乡镇、村社公示栏上公布，提高透明度，加强社会监督。

三、确保居民医保基金安全

（一）做好居民医保管理体制调整基金移交前的审计工作

按照《重庆市城乡居民合作医疗保险管理体制移交工作实施方案》（渝人社发〔2009〕190号）要求，要做好居民医保管理体制移交前的基金审计工作。目前，管理体制调整工作已基本完成，请各区县（自治县）人力资源和社会保障部门于2010年9月10日前将基金移交审计报告送市居民医保工作领导小组办公室。

（二）做好医保基金专项稽查工作

通过完善定点医疗机构协议管理办法、建立考评体系、购买服务等方式，加大对定点医疗机构骗保、套保行为的专项稽查力度。建立聘请社会监督员、日常审核巡检、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，重点关注“无病住院”、“小病大养”、“挂床住院”、“冒名顶替”、“更改病历”、“伪造单据”等违规行为，充分发挥经办机构协调、监督、管理职能，从源头上防范基金管理使用风险。

（三）发挥信息系统的实时监控功能

加强信息系统建设，实现医保经办机构对医疗服务行为的全程实时监控，特别是重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，及时发现问题、处理问题。

（四）加强对异地就医的监管

规范异地就医报销流程，经办机构要对异地就医的真实性进行核实。逐步取消异地就医回户籍所在地基层卫生服务机构报销的方式，探索建立逐级转院与定点医疗机构互认相结合的管理机制，逐步实现市内跨统筹区就医的实时结算。

四、营造社会监管氛围

各区县（自治县）要结合自身实际，利用多种方式，向参保居民、定点医疗机构做好宣传工作，让他们充分了解基金监管工作的重要性，参与到基金监管工作中来。定点医疗机构要把基金管理纳入到重要的议事日程,制定有效措施把好基金支付的出口关，开展自查自纠,积极配合医保经办机构的检查,主动上报违规问题,把“协议”条款和“考核标准”落到实处。同时，医保经办机构和定点医疗机构要完善便民利民措施，提高参保居民对基金监管的积极性和主动性，广泛接受群众对基金使用的监督。“医”、“患”、“保”三方配合，共同管好、用好参保人员的“治病、救命、保命钱”,促进居民医保事业和医疗卫生机构的健康和谐发展。

重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局

重庆市卫生局

二○一○年七月二十日

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