关于进一步做好市本级城乡居民合作医疗保险工作的意见

关于进一步做好市本级城乡居民合作医疗保险工作的意见

嘉政办发〔2006〕115号

关于进一步做好市本级城乡居民合作医疗保险工作的意见

南湖区、秀洲区人民政府，市政府各部门、直属各单位：

为推进社会主义新农村建设，提高城乡居民医疗保障水平，加快实现城乡社会医疗保障一体化，现就进一步做好市本级城乡居民合作医疗保险工作提出如下意见，请认真贯彻执行。

一、目标任务

（一）实行大病医疗保险与个人账户相结合(以下简称“普及型”)为主的，以单纯大病医疗保险（以下简称“大病型”）为过渡的，逐步实现与城镇职工医疗保障制度接轨的城乡居民合作医疗保险制度，各区农村居民合作医疗参保率达到90%以上，其中普及型合作医疗参保率达到70%以上。

（二）积极组织城镇居民、在本地就业或就学并办理居住证的非本地户籍的企业职工和中、小学生参加合作医疗保险。

（三）全面实行计算机信息化管理。完善合作医疗信息平台，建立健全市民健康信息系统，实行实时结报制度，为参保居民建立健康档案，提高管理水平。

（四）合作医疗保险统筹基金实行区一级基金统筹管理，统筹年度与财政年度相一致。

（五）市、区、镇（街道）合作医疗经办机构做到编制、人员、办公场所、办公设施、工作经费“五落实”，达到省级规范化建设要求。

（六）加强对定点医疗机构的监管，控制医药费用的不合理增长。

二、参保对象

（七）本地户籍的农村居民。

（八）本地户籍的城镇居民中非城镇职工基本医疗保险参保对象及其子女。

（九）非本地户籍的、在本地就业或就学并办理居住证的企业中非城镇职工基本医疗保险对象和中、小学生。

城乡居民合作医疗保险对象只能选择一个区级统筹单位参保。凡已参加各种城镇职工基本医疗保险者，不得再参加城乡居民合作医疗保险。

三、政策措施

（十）筹资办法。

1.（1）大病型合作医疗保险。市本级城乡居民参加大病型合作医疗保险的个人出资标准为40元/人•年，镇（街道）财政按不低于25元/人•年的标准资助，区财政按不低于25元/人•年的标准资助，市财政按不低于5元/人•年的标准资助（省财政按5元/人•年的标准资助）。大病型合作医疗保险人均筹资总额不低于100元/人•年。

（2）普及型合作医疗保险。市本级城乡居民参加普及型合作医疗保险的个人出资标准为60元/人•年，镇（街道）财政按不低于25元/人•年的标准资助，区财政按不低于25元/人•年的标准资助，市财政按不低于35元/人•年的标准资助（省财政按5元/人•年的标准资助）。普及型合作医疗保险人均筹资总额不低于150元/人•年，其中统筹基金不低于100元/人•年，个人账户基金以户为单位建立，不低于50元/人•年。

2．持有两区民政部门和嘉兴经济开发区社会发展局核发的《最低生活保障救助证》或《社会救助金领取证》、市总工会核发的《特困职工优惠证》，以及市、区残联核发的《特困残疾人优惠证》的市本级低保人员、特困职工和特困残疾人，其参加普及型合作医疗保险个人缴费部分分别由区、镇财政各承担50%。其他生活困难的残疾人，经本人申请、残联审核并经所在乡镇（街道）公示后，也可参照办理。

3．市中心的建设、新兴、南湖、新嘉、解放等五个街道应由街道出资部分和上述持“三证”和特困残疾人参保对象个人出资部分，由市、区两级财政各承担50%。市中心五个街道城镇居民合作医疗保险基金超支部分分别由市、区两级财政各分担50%。

4．企业中非本地户籍的非城镇职工基本医疗保险制度参保对象，其个人出资标准与参保地城乡居民相同，其余部分由所在企业承担，税前列支。

5．建立企业对合作医疗保险基金捐助制度。

（十一）补偿办法。

1．城乡居民合作医疗保险统筹基金住院费用起付线为乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）和区级医院300元，市级医院500元，省级医院和市外医疗机构1000元。

2．年度住院费用最高补偿额，大病型为60000元，普及型为70000元，学生为100000元。

3．市本级住院费用补助比例：301元至5000元部分补助40%，5001元至10000元部分补助50%，10001元至30000元部分补助60%，30000元以上部分补助50%。

4．为鼓励参加合作医疗保险的城乡居民就近就医，凡转市级医疗单位住院者，补偿标准下降10个百分点；凡转省级以上和市外医疗单位住院者，补偿标准下降15个百分点。

5．一般门诊费用补偿。普及型参保者在乡镇（街道）卫生院就医的可享受一般门诊费用补偿。一般门诊费用补偿先由个人账户（家庭账户）按40%的比例支付；个人帐户（家庭账户）用完后，其一般门诊费用中的药费部份按20%补偿，由统筹基金支付。个人账户（家庭账户）当年未用完的可转至下一年使用。

6．特殊门诊费用补偿。大病型和普及型参保者均可享受特殊门诊补偿。对恶性肿瘤、糖尿病、精神病、风湿性心脏病、器官移植后的后续治疗等慢性疾病，当年未享受住院补偿的，其门诊费用可以列入合作医疗保险统筹基金补偿，全年累计4000元以上（含）部分补偿20%，每人每年最高补偿额为2000元。

四、工作要求

（十二）进一步落实责任。各级政府要进一步落实目标责任制，把发展合作医疗保险列入年度工作、城乡一体化工作以及新农村建设的考核目标。组织部门要将合作医疗保险工作列入党政领导干部实绩考核内容；宣传部门要制订宣传计划，采取集中宣传与经常性宣传相结合的方式，多渠道、多层次、全方位地宣传，形成良好的宣传氛围，引导广大群众正确认识并积极参加合作医疗保险；卫生部门要指导、督促本地区合作医疗工作，定期收集、分析合作医疗实施情况；财政部门要做好资金预算，确保资金及时到位并加强监管；发展改革部门（信息中心）要做好合作医疗信息化建设的有关工作；市税务部门要做好合作医疗资金税前列支的有关工作；审计部门要依法对合作医疗基金的收缴和使用情况进行审计、监督和检查；文化、体育部门要利用各种文化阵地，积极组织城乡居民参加全民健身活动，以增强和提高城乡居民的身体素质和健康水平；劳动保障、公安、教育、民政、总工会、残联等部门要各司其职，积极配合当地乡镇（街道）积极组织城乡居民和中小学生等参加合作医疗保险。

（十三）进一步完善措施。一是在坚持居民自愿的基础上，积极探索与居民签订数年期的合同或协议，实行与电费或其他公用事业经费类似的扣缴、缴费卡代缴等方式，方便居民缴费。二是加强各级合作医疗保险经办机构建设，进一步提高服务水平，合作医疗经办机构要确保在工作日时间开放服务，并达到省级规范化建设要求和标准。为实现市本级统一管理，建立市本级合作医疗专职经办机构，配备工作人员，落实工作经费。三是加强乡镇卫生院（社区卫生服务机构）队伍、技术、设施等建设，不断提高服务能力，吸引参保群众就近就医。四是加强医药费用监管，控制医药费用的不合理增长，促进合作医疗保险工作的健康发展。

（十四）进一步推进信息化建设。加快市、区、乡镇（街道）城乡居民合作医疗的信息化建设步伐。各级政府要加大对合作医疗信息化建设的投入，落实专项建设补助资金，完成省新型合作医疗试点县（市、区）的目标任务和市民健康信息系统建设任务，实现合作医疗实时结报，提高管理水平，更好地为城乡参保居民服务。

（十五）南湖区、秀洲区政府、嘉兴经济开发区管委会要依据本意见精神制定具体实施办法。

（十六）本意见由嘉兴市城乡居民合作医疗保险工作领导小组办公室负责解释，自2007年1月1日起执行。原规定与本意见不一致的，以本意见为准。

嘉兴市人民政府办公室

二○○六年八月三十日

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