常德市人民政府关于加强新型农村合作医疗管理工作的意见

常德市人民政府关于加强新型农村合作医疗管理工作的意见

常德市人民政府关于加强新型农村合作医疗管理工作的意见

常政发〔2007〕20号

各区县（市）人民政府，德山开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区管委会，市直各单位：

为了进一步规范农村合作医疗管理，充分发挥农村合作医疗基金效益，更好地为农民医疗保障服务，结合我市实际，提出以下意见：

一、完善筹资机制，严格基金监管

建立稳定的筹资机制是新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）持续健康发展的前提，要不断探索筹资形式，完善筹资机制。筹集资金必须尊重农民意愿，不得强制收取农民参合资金，更不能由任何机构、个人垫资代缴参合资金（五保户、特困户和“三无”人员个人缴费部分由民政部门代缴），不得虚报参合人数。征缴机构收取参合资金时，必须向农民开具省财政厅统一印制的专用收据，及时足额将资金存入基金专户。

加强对合作医疗基金的管理。要严格按照《湖南省新型农村合作医疗基金财务管理办法（试行）》（湘财社〔2004〕31号）和湖南省《关于印发新型农村合作医疗费用结算报销程序的通知》（湘卫合医发〔2007〕1号）文件精神，制定完善基金管理、财务管理制度和参合农民医疗费用补偿报销程序。对农合基金要实行专户储存、封闭运行、专款专用，并建立卫生、财政主管部门与代理银行、经办机构、定点医院之间的监督约束机制，加强信息反馈与沟通，确保农合基金正常运行。要强化定期审计制度，把基金筹集、运行、使用情况纳入市、县审计部门专项审计内容，有效防止基金的损失风险和透支风险。要简化医药费用补偿报销手续，为农民报销医药费用提供方便快捷服务。要建立县、乡、村医药费用补偿三级公示制度，每月在县级合管办、县级定点医疗机构、乡镇和村部公示参合农民住院补偿情况，保证农民知情权和监督权。监察、财政、卫生、审计等部门要加强对新农合基金管理的监督检查，严肃查处违纪违规行为。对发生的违纪违规行为，要视其情节，对有关负责人和责任人给予党纪、政纪处分；情节严重的，要依法追究刑事责任。

二、合理分配基金，科学制定方案

新农合基金要按照“大病统筹为主”、“收支平衡、略有结余”的原则进行分配。新农合医疗基金分为统筹基金、家庭门诊账户基金和风险基金。统筹基金是新农合医疗基金的主体部分，所占比例原则上不低于新农合基金的85%，也可将新农合基金全部用作统筹医疗基金。统筹基金包含住院医疗基金和重、慢病门诊医疗基金，其中住院医疗基金占85%，重、慢病门诊医疗基金占15%。家庭门诊账户基金的设立由区县(市)政府决定，设立家庭门诊账户基金的，可按参合农民人均不超过8元的标准提取家庭门诊账户基金。农民可用家庭门诊账户基金到定点医疗单位购买药品，结余资金结转下年度使用，但不得提取现金和抵交下年度缴费。风险基金的规模应当维持在年度基金总额的12%左右，风险基金分年度按基金总额的3%的比例提取，基金结余较多的，应从结余基金中划转，风险基金储备达到规定规模的不再继续提取或者划转。

年度基金使用结余控制在10%以内。国家政策明确规定由地方财政承担的有关卫生费用，包括计划免疫费用、重大传染病防治费用和开展疾病普查、筛查等的费用不得在新农合基金中开支。

全市新农合原则上实行统一的补偿模式，即补住院、补若干非住院的重、慢病门诊、补计划内分娩、补家庭门诊。住院基金中医疗费用补偿起付线、补偿比例、封顶线按以下标准执行：

补偿起付线：一级定点医院（含未定级乡镇卫生院）100元，二级定点医院300元（含市级未定级医院），三级定点医院800元，省级定点医院1000元。纯中医药治疗，市、区县（市）定点中医院分别为500元、200元。

补偿比例：一级定点医院（含未定级乡镇卫生院）60%，二级定点医院50%（含市级未定级医院），市三级定点医院30%，省级定点医院25%。纯中医药治疗，市、区县（市）定点中医院分别为50%、60%。参加新农合的家庭成员连续缴费3年以上，均未享受住院补偿待遇的，从第4年起，其家庭成员的住院补偿支付比例每年提高2%，提高比例最多不超过12%。

补偿封顶线：2万元。重、慢病门诊补偿病种控制在20种左右，每一病种年补偿金额控制在500-2500元之内；住院分娩补偿平产200元、剖宫产300元，难产纳入住院医疗补偿；无责任方的意外伤害实行医疗费用分段定额补偿，即医疗费用每1000元补偿100元，补偿额达封顶线；重大疾病医疗费用补偿超过封顶线的实行第二次补偿，即医疗费用每1000元补偿100元，补偿额第二次达到封顶线。国内无法替代的各类进口导管（套、丝）、体内放置材料、人造器官、器官或组织移植（含器官源或组织源）、核磁共振（MRI）、电子计算机体层扫描（CT）、彩超、冠脉造影、数字血管减影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图以及其它单项检查、治疗、材料等费用较高的项目，须严格掌握使用指征，其费用按60%纳入补偿范围。

西湖管理区、西洞庭管理区人民医院住院病人医疗费用补偿起付线、补偿比例、封顶线按二级定点医院对待。参合农民在本市范围内任一一、二级定点医院住院的医疗费用补偿起付线、补偿比例、封顶线，均按当地一、二级定点医院同等对待。需在本区县（市）以外定点医院住院的，必须向本区县（市）合管办报告或办理相关手续。非定点医院诊疗费用一律不予补偿。

区县（市）合管委要按照本《意见》制定和调整本地的《管理办法（草案）》，并报市协调领导小组办公室审批后，由区县（市）政府发文实施。

三、坚持工作标准，加强定点医院管理

定点医院实行分级认定与管理。市卫生行政主管部门对市直医疗保健机构实施审查认定和日常监管，区县（市）卫生行政主管部门对辖区内医疗保健机构、乡镇卫生院、村卫生室以及社区卫生服务机构实施审查认定和日常监管，分别签定工作协议。本市范围内各区县（市）确认的定点医院实行互认制度，各区县（市）合管办要相互配合，加强对定点医院的监管。定点医院要积极配合各级合管办对参合病人的有关住院情况的查询。

定点医院必须取得《医疗机构执业许可证》及相关专业技术服务准入许可，具有与定点医院级别相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，具备承担定点医疗服务要求的信息化设施，医疗服务规章制度健全、管理规范。

定点医院实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。要严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。要建立定点医院准入和退出制度，引入竞争机制，实行动态管理。

各级卫生行政主管部门要加强对医院服务行为的监管，监督定点医院认真贯彻落实《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录》、《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》和《湖南省定点医疗机构管理办法》，严格控制次均住院费用，对参合住院病人自费医药费用实行限额管理，一、二、三级医院个人自费部分分别不超过医疗总费用的5%、15%、30%。规范诊疗行为，做到合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费，杜绝乱检查、大处方、乱收费行为。需要使用自费药品、自费检查项目时，须由患者或家属签字同意。对新农合基本用药目录、诊疗收费项目及价格、报销范围、补偿比例等要进行公告、公示。

要建立定点医院监管制约机制，由市、区县（市）合管办对定点医院收取合作医疗服务协议保证金，其额度按定点医院上年度农合住院病人医药费用总额的1-3%收取。对定点医院违纪违规收取的合管病人经费、套取的合作医疗基金及相关责任指标超标应扣除的费用，由市、区县（市）合管办按相关规定从保证金中扣除，上缴财政。

四、搞好机构建设，提供优质服务

要建立健全市、县、乡三级管理和经办机构，保证经办机构必须的工作用房、交通、通讯工具和办公条件；要将新农合宣传、筹资和工作经费列入县级财政预算，保证工作需要。严禁从合作医疗基金中提取费用，严禁增加定点医院和参合农民负担的行为。

完善新农合档案信息和基础资料管理，提高信息的准确性和及时性；加快信息化建设，维护、使用好信息平台，提高信息传输和监管效率，实现参合农民信息网上查询和病人在区县(市)内定点医院住院医药费用网上审核，出院时即时报销，并逐步实现市级定点医院网上审核，即时报销，方便病人。

市、县、乡三级合作医疗经办机构管理人员参照公务员管理。

要加强对新农合各级管理人员和经办人员的培训，提高他们的政策水平、管理水平和业务能力；要狠抓职业道德教育，增强各级医院管理人员、医务人员优质服务意识，自觉做到公平公正，快捷高效，让参合农民满意。

二OO七年十月十日

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