六盘水市人民政府办公室关于印发六盘水市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案的通知

六盘水市人民政府办公室关于印发六盘水市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案的通知

六盘水市人民政府办公室关于印发六盘水市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案的通知

市府办发〔2008〕53号

各县、特区、区人民政府，各经济开发区管委会，市人民政府各工作部门、各直属事业单位：

市新型农村合作医疗领导小组关于《六盘水市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》已经市人民政府第14次常务会议通过，现印发给你们，请遵照执行。

二○○八年八月六日

六盘水市新型农村合作医疗统筹补偿

实施方案

（市新型农村合作医疗领导小组）

实施新型农村合作医疗制度，是贯彻落实“三个代表”重要思想，全面落实科学发展观的具体体现，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。新型农村合作医疗统筹补偿方案包括统筹模式和具体补偿方案，完善新型农村合作医疗统筹补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。为进一步规范我市新型农村合作医疗工作的运行管理，提高基金使用效益和农民受益水平，积极推进新型农村合作医疗制度建设，根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，认真贯彻党的十七大精神，进一步深化农村卫生体制改革，加大农村卫生投入，加强宏观调控，优化卫生资源配置，在缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题的基础上，提高农民的健康水平和生活质量，促进我市农村经济的可持续发展。

二、基本原则

我市从2008年开展以地市级为统筹层次的试点工作，对全市新型农村合作医疗运行管理逐步实行“六统一”，即实施方案统一、补偿项目统一、药品目录统一、医药价格统一、药品配送统一、网络建设统一。

试点工作坚持以下原则：

（一）统筹补偿方案相对稳定，不断完善的原则；

（二）统筹模式充分体现互相共济，以住院统筹为主的原则；

（三）具体补偿方案以住院补偿为主，兼顾受益面的原则；

（四）新型农村合作医疗基金以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余的原则。

三、统筹模式

我市原来实行的统筹模式为“大病统筹加门诊家庭账户”，即设立大病统筹基金对住院和部分慢性病种患者大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。实践证明，我市大多数农民患病就医不愿意使用个人家庭账户资金，纷纷要求进行住院补偿，致使家庭账户基金门诊使用率低，我市新型农村合作医疗基金大量沉淀。

从2008年起，用1-2年的时间将我市的统筹模式逐步过渡为“住院统筹加门诊统筹”，2010年起不再设立个人家庭账户。

四、基金组成

（一）风险基金。风险基金按照省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》（黔财社〔2005〕43号）筹集、管理和使用。

（二）农民家庭账户基金。2009年全市农民家庭账户基金统一为每人每年20元，用于家庭成员在乡、村医疗机构门诊就医费用，用完为止。家庭账户基金结余资金可结转下一年继续使用，但不能冲抵下一年收缴的参合金。2010年取消农民个人家庭账户基金，实行门诊统筹。

（三）大病统筹基金。新型农村合作医疗基金扣除风险基金和家庭账户基金后剩余的部分为大病统筹基金。该基金用于住院、慢性病门诊和孕产妇住院分娩等的补偿费用，但不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。

五、门诊补偿

（一）从2010年起实施门诊补偿，门诊补偿统筹金额为筹资总额的25%。门诊报销补偿比为40%，以农户家庭成员为单位计算，全年累计封顶线为100元。各级定点医疗机构必须限价管理、因病施治、合理用药，村级定点医疗机构每日每张处方费用不超过30元，乡级定点医疗机构每日每张处方费用不超过50元，并必须在患者的《新型农村合作医疗证》上填写清楚报销补偿减免金额。

（二）2008年起，家庭账户基金可用于参合农民在乡、村两级医疗机构看门诊产生的费用，也可用于参合农民在定点医疗机构住院费用的自费部分，直到家庭账户上没有余额资金为止，第二年就可享受门诊补偿。

（三）慢性病的门诊费用，按就诊医疗机构的住院补偿比例报销，以家庭成员为单位计算，全年累计封顶线为3000元，慢性病患者住院的按有关规定执行。

（四）参合农民患者在定点医疗机构住院期间，因疾病诊断，需要到上级医院检查产生的门诊费用，按患者住院的医疗机构补偿比例报销。

六、住院补偿

（一）从2008年起，住院补偿统筹金额为筹资总额的75%。住院报销不分医疗机构级别统一设起付线为50元，以家庭成员为单位计算，全年最高封顶线为5万元，费用超过5万元的特殊疾病视资金的使用情况实施二次补偿。

（二）参合农民患者住院医疗总费用在2万元以内（含2万元）的，按照以下规定执行：

1.省内定点医疗机构补偿比为：乡级为80%，县级为65%，市级为50%，省级为40%。

2.经合作医疗管理经办机构同意转诊的和外出打工经过报告的，在市外非营利性医疗机构就诊治疗的补偿比例为40%，未经同意转诊或外出打工未报告的补偿比例为30%。

3.市外营利性医疗机构就诊治疗的补偿比例统一为20%。

4.市内民营定点医疗机构就诊治疗的补偿比例统一为65%。

（三）参合农民患者住院医疗总费用在2万元以上（不含2万元）的，必须在县级以上（含县级）的非营利性定点医疗机构就诊治疗，补偿比例统一为80%。乡级定点医疗机构及民营定点医疗机构收治的患者，如果预计治疗费用要超过2万元的，要及时将其转诊治疗。

（四）各级定点医疗机构住院补偿中必须严格执行限价管理、因病施治、合理用药，乡级定点医疗机构（含民营）每日每张处方药品费用不超过80元，县级定点医疗机构（含民营）每日每张处方费用不超过120元，市级定点医疗机构每日每张处方不超过200元。如特殊病情需要使用特殊药物的，由患者住院的医疗机构报当地合作医疗管理经办机构审核批准，纳入住院统筹补偿报销范围。

七、补偿范围

在原有规定的基础上，将以下疾病纳入补偿范围：

（一）自然疾病。

（二）下列慢性疾病：

1.恶性肿瘤；

2.原发性高血压（合并有心、脑、肾损害）；

3.冠心病；

4.糖尿病；

5.慢性肾功能衰竭；

6.慢性病毒性肝炎；

7.脑卒中（脑出血、脑栓塞、脑血栓、脑瘫）；

8.系统性红斑狼疮；

9.白血病（含再生障碍性贫血）；

10.股骨头坏死；

11.肺心病；

12.肺结核伴并发症；

13.帕金森氏综合症；

14.甲亢；

15.支气管哮喘；

16.精神分裂症；

17.风湿性心脏病；

18.癫痫；

19.肝豆状核变性；

20.失代偿期肝硬化。

（三）恶性肿瘤放化治疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、孕产妇分娩和新生儿疾病筛查。

（四）狂犬病疫苗注射及无他人承担责任的外伤疾病。

八、补偿的有关规定

（一）放弃二孩生育指标并办理《独生子女父母光荣证》的家庭和二女孩绝育户家庭成员（指父母及子女）住院报销补偿比例在原基础上提高15%，由当地人口计生部门提供相关证明，合作医疗管理经办机构在《新型农村合作医疗证》上加盖公章作为报销凭证。

（二）在各级定点医疗机构中使用中药饮片（含经批准的中药院内制剂）和中医诊疗项目，产生的医药费用占患者住院总费用的70%以上的，报销补偿比例提高5%。

（三）在开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县（特区、区），孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策后，才能按新型农村合作医疗有关政策给予补偿。

（四）有孕产妇的家庭可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金。新生儿从出生之日起即可享受新型农村合作医疗补偿政策。筹资时未出生但父母已参加新型农村合作医疗统筹的新生儿在出生后42天内（含42天）因疾病住院所发生的医药费可纳入住院补偿，超过42天所发生的医药费用不予补偿。

（五）患结核病的应在结核病定点医疗机构住院治疗，其医药费用先执行结核项目规定的补助政策后，才能按新型农村合作医疗的有关政策进行补偿，在非结核病定点医疗机构住院治疗所产生的费用（危重病人抢救费用除外）不予补偿。

（六）狂犬病疫苗注射及其他无人承担责任的外伤性疾病，须当地公安机关或乡、村级组织出具无人承担责任的调查证明，经当地合作医疗管理经办机构审核认可后方能进行补偿。

（七）慢性病的确诊应由县级和市级医疗机构来出具诊断证明，经县级合作医疗管理经办机构审查登记备案，并在患者所在乡、村、组三级进行公示，然后才在《新型农村合作医疗证》上加盖公章。县级合作医疗管理经办机构要每年将患者病情变化进行复查复核，变更登记。

（八）各县、特区、区必须严格执行省卫生厅下发的《基本用药目录》，《基本用药目录》外用药费用由患者和医疗机构承担。各级定点医疗机构《基本用药目录》外用药费用占总药费用的在以下比例内，经患者签字认可的，费用由患者自行承担：乡镇卫生院不超过5%、县级医院不超过15%，市级以上医院不超过25%；超过比例部分即使患者签字认可，也要由医疗机构承担。如特殊病情需要使用特殊材料及特殊药品，由患者住院的医疗机构报请当地合作医疗管理经办机构审核批准后，纳入住院统筹报销补偿范围。

九、其他

（一）各县、特区、区要根据农民的就医需求，将审查合格的医疗机构（含民营医疗机构）作为新型农村合作医疗定点机构。定点医疗机构的审批监管按《六盘水市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》执行。

省级、市级定点医疗机构以及结核病定点医疗机构，由各县、特区、区合作医疗管理经办机构结合当地实际进行初步确认，初步确认结果报市新型农村合作医疗领导小组办公室，经市新型农村合作医疗领导小组办公室审核后由市卫生局确定。

村级定点医疗机构的申报审批要全面放开，由乡（镇）合作医疗管理经办机构审核，报县（特区、区）合作医疗管理经办机构批准。

各县、特区、区及各乡（镇）要加强与周边地区医疗机构的联系，互相认可农民住院就诊的各种凭证，方便农民就近看病就医。各县、特区、区要把民营医疗机构纳入新农合定点医疗机构管理，引入竞争机制，发展非公经济。在本地农民工集中打工生活的城镇地区，各地要积极与当地合作医疗管理部门协商，在该地确认农民工就诊定点医疗机构，方便农民工看病就医。

（二）参合农民在全市范围内的非营利性医疗机构就诊，实行《新型农村合作医疗证》“一证通”制度，患者就医无需办理转院手续，医疗费用实行现场减免。住院补偿费用由接诊医疗机构垫付后在当地合作医疗管理经办机构审核报销，年底由患者所在县（特区、区）合作医疗管理经办机构结账核销划账。市级定点医疗机构必须实行现场减免，由医疗机构先行垫付，补偿报销由市新型农村合作医疗领导小组办公室安排参合患者所在地的县（特区、区）合作医疗管理经办机构进行审核，各地根据审核结果于当月内将补偿资金拨付给垫支的市级定点医疗机构。

（三）统筹补偿费用的拨付程序和审核时限：

1.拨付程序：村级定点医疗机构的村卫生员为农民门诊看病垫支的费用以及外出打工和转院病人住院费在1000元以下（不含1000元）的，由乡（镇）合作医疗管理经办机构进行审核，根据乡（镇）合作医疗管理经办机构审核结果到本乡（镇）卫生院领取补偿费用。

乡（镇）合作医疗管理经办机构要及时将有关材料报送县（特区、区）合作医疗管理经办机构，合作医疗管理经办机构要及时拨付补偿费用给乡（镇）卫生院。如乡（镇）卫生院无力垫付村医门诊和转诊转院费用的，合作医疗管理经办机构可根据实际情况先预支部分资金给卫生院周转。县（特区、区）合作医疗管理经办机构要加强管理，确保资金使用安全，对乡（镇）合作医疗管理经办机构每月报送的审核结果要严格审查把关，对审核不严格的要追究有关人员的责任。

2．审核时限：乡（镇）定点医疗机构必须在每月的5日前将上个月所产生住院费等资料报到乡（镇）合作医疗管理经办机构，乡（镇）合作医疗管理经办机构审查时间最长为10天，乡（镇）合作医疗管理经办机构必须在每月的15日前将住院费用在1000元以上（含1000元）的材料报到县（特区、区）合作医疗管理经办机构，县（特区、区）合作医疗管理经办机构的复查审核时间最长为10天。

市、县级定点医疗机构、民营医疗机构必须在每月10日前将上月所产生医药费用报县（特区、区）合作医疗管理经办机构审核。

县（特区、区）合作医疗管理经办机构必须在每月的最后5个工作日前将补偿费用拨付给各定点医疗机构。

（四）各县、特区、区可探索在乡（镇）以村卫生室为主设立片区医疗服务点，解决农民就近就医住院问题。医疗服务点的医疗行为必须由乡（镇）卫生院派人负责承担。医疗服务点经所在县（特区、区）合作医疗管理经办机构审批后，参照乡（镇）定点医疗机构进行管理。

（五）各地要加强《新型农村合作医疗证》的发放管理。乡（镇）合作医疗管理经办机构在收到参合农民缴费后的两个月内，必须要把《新型农村合作医疗证》发到农民手中，以便农民看病就医，得到补偿。

（六）各地要建立多形式、多层次、多渠道的补偿公示制度。各县、特区、区合作医疗管理经办机构每年要将资金的使用情况在新闻媒体上公示两次（上半年和下半年各一次）；乡（镇）合作医疗管理经办机构每月要将资金的使用情况在本乡（镇）公示一次、在各村民委员会将补偿人员名单公示一次；县级以下定点医疗机构所发生的补偿费用每月要在本医疗点将名单公示一次。

十、本《方案》从行文之日起执行。此前各地各部门所制定的新型农村合作医疗统筹补偿方案，凡与本方案不符的，以本《方案》为准。各地在执行过程中遇到的问题，要及时反馈到市新型农村合作医疗领导小组办公室。

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