白山市人民政府办公室转发市公安局关于“12.19 ”合达商场特大火灾事故调查报告的通知

颁布单位：吉林省白山市人民政府办公室	文号：
颁布日期：1997-01-23	失效日期：
效力级别：地方法规及地方人大文件

白山市人民政府办公室转发市公安局关于“12.19”合达商场特大火灾事故调查报告的通知

白山政办发[1997]3号

白山市人民政府办公室转发市公安局关于“12.19”合达商场特大火灾事故调查报告的通知各县(市)、区人民政府，市政府各委局室，中省直企业：《白山市公安局关于“12.19”合达商场特大火灾事故的调查报告》已经市政府同意，现印发给你们。“12.19”合达商场特大火灾事故的教训是深刻的，它充分暴露出一些单位防火意识淡薄，各项防范措施不力，存在严重的漏洞。各地、各部门一定要从中吸取经验教训，切实加强管理，落实责任，提高防火安全意识。对未达到防火安全的单位，要限期整改，坚决杜绝火险隐患。对置若罔闻，置消防安全于不顾的，要坚决追究有关责任人的责任。关于“12.19”合达商场特大火灾事故的调查报告(市公安局1997年1月)12月19日18时许，白山市合达商场发生特大火灾，烧毁房屋建筑面积2808平方米及大部分各类商品，171家个体业户343名从业人员受灾，直接经济损失98.6万元。现将情况报告如下：一、基本情况白山市合达商场位于市所在地八道江区浑江大街新华路32号，新华书店对过，地处白山市中心黄金地段。南侧3米是通化矿务局家属住宅楼(7层84户)，北侧与市二轻经销公司、市穆斯林商场相连接，西侧与原市委家属楼相连。该商场始建于1960年，1992年由市联营公司改建为合达商场，经改建后形成带有地下室、天井式，东西长、南北窄、高举架的三层综合商场，耐火等级为三级，总面积为3505平方米。地下室批发各种小食品、饮料、啤酒等，还设一游艺厅，二、三楼经营日用面货、服装、鞋帽、钟表、电料、医药等用品，是市区较大购物中心之一。白山市消防支队于18时10分接到报警后，迅速调集3个公安消防中队和3个企业专职消防队共12台消防车、83名消防人员赶赴现场。扑救中，消防队坚持“先控制、后消灭，集中兵力打歼灭战”的战术原则开展灭火。市委副书记、代市长王纯，市委副书记朱彤，市委常委、组织部长李德才、副市长孙权、尹国权，市政府副秘书长岳俊峰以及市公安局局长程绍津、常委副书记袁吉太、副局长王林元等领导闻讯也相继赶到现场指挥灭火。保护了该商场的三层办公室及院内和门前两侧几十家个体业户；保护了毗连的2栋168户居民楼；保护了2000平方米的穆斯林商场；保护了二轻经销公司和家电城；保护了仅一道之隔的新华书店和市合兴大厦的安全，保护价值共5000余万元。二、火灾原因调查情况合达商场这起特大火灾事故，损失数额巨大，教训及其深刻。市委、市政府对此事故非常重视，在火灾被控制后，连夜组织召开紧急会议，研究火灾调查和处理工作。按照市委、市政府的批示，市公安局立即成立了以局长程绍津为组长、常委副书记袁吉太、公安消防支队支副队长张再海、八道江区公安分局副局长卢颖杰为副组长的火灾原因调查组，从市公安局刑警支队、治安科、技术科、消防支队业务处、八道江区公安分局防火科、八道江区公安分局刑警大队共抽调28人，从火灾发生的当晚至30日，历时10天时间，经过现场勘查、调查走访、技术鉴定、模拟试验和反复复核、仔细推敲等艰苦细致的工作，火灾原因基本清楚。(一)“12.19”特大火灾现场勘查情况白山市合达商场特大火灾于1996年12月19日20时20分扑灭。现场勘查工作在程绍津、袁吉太同志组织下由市消防支队、市公安局、区公安分局等有关人员参加，自12月20日早8:30分进入现场至24日16时勘查结束。勘查程序按离心法和向心法，采取环境勘查、初步勘查、细目勘查和专项勘查等四个步骤进行。当时天气晴，气温为－19Ｃ°至－27Ｃ°，无风(23日有中雪)。期间12月21日呈请省公安厅消防局火调处处长马俊国和火调工程师王凤君前来协助现场勘查至结束。经查，该商场始建于1960年，为市政府机关会议室兼做影剧院，座北朝南、东西走向，于1992年改建的综合性市场，地处白山市中心黄金地段，主体三层(含地下室)，占地面积2900平方米，建筑面积3505平方米，建筑耐火等级为三级，天井式高举架，东西长、南北狭窄，门脸为三层(办公室)的砖瓦结构，木屋架建筑。现场所见一片残骸，除门脸三层办公室和锅炉房基本保留外，过火面积为2808平方米，大部分商品被烧毁。从三层屋面看，木屋架房梁全部被火烧断塌落，较为严重的是自西向东第1至第6根房梁下弦首先烧断，上弦后断，南侧断开的房梁上弦一致倒向东侧，北侧断开的房梁上弦一致倒向西侧。位于三楼楼梯上方两根断开的房梁下弦中间连接处螺栓已全部裸露在外，显然是大火将靠螺栓这一面的木质烧塌陷(碳化程度均等，并一至向下同时断开塌落，较比西侧烧损程序轻。二、三楼水泥墙面过火程度由西向东逐渐减轻，即西重东轻。二楼西侧楼梯两侧闷顶(木笼骨胶合板吊顶)全部塌落，过火程度重。其楼梯底部空间从地面形成一个三角区的小仓库，宽3.5米，长2.75米，高1.3米，三面为胶合板墙、木质地板，门靠南侧向外开启，内装月饼馅、月饼盒、玻璃等一些杂物均已被火烧毁，仓库周围摊床商品全部烧毁。该楼梯南侧底部水泥挂面，过火严重，大部分墙皮过火脱落。该楼梯正面通往二楼的缓台上方有一座宽2米、高2米铝合金框架的大镜子被火烧炸裂，仅剩小部分铝合金底座残骸，镜后水泥过梁处过火变色已成酥状。二楼南侧疏散门、地下室南侧通往外面的疏散门及二楼北侧中间部位的窗户和西侧中间部位的窗户在救火时均被消防队员破拆打开，三楼办公室通往商场内部的两处疏散门也是消防队员救火时破拆打开的。贴连小仓库西侧胶合板墙处有一铁丝网架是业户用来挂衣服、领带所用，均过火变型(所挂商品全部烧毁)，该网架宽3.6米，高2.66米，底部横梁与地面有一空间为50厘米，过火变型后顶端横梁陷2.05厘米，网架整体向前倾斜，底部横梁虽过火但无变型。网架前面的两组柜台，其商品全部烧毁，小仓库门旁边的空柜台全部烧毁，小门旁边两把清扫垃圾的两个铁皮撮子过火变型，其内装垃圾全部炭化(内有一个烟头)。电气(导线)方面均属棚内穿管敷线，照明灯具是日光灯管，每个灯管接出一根线为业户柜台照明或作电源插座用。下班后均有专人拉闸断电，发生火灾后位于二楼东北、西南处距地面1.2米各有一处铁皮制三相刀闸开关箱，刀闸开关均属开启状态，保险丝完整无损，每个刀闸开关各带3个空气开关均被火烧损；二楼西北侧中间部位配电室内配电盘除左侧的记容量表盘表面被从窗户窜进来的火燎烧表面，其余完整无损，从配电盘引出的三相刀闸开关箱完整无损，刀闸开关处系开启状态，保险丝未断，其中三个空气开关被火烧损。其它电器设施无异党现象。没发现能引起火灾的电热器具残留物。(二)“12.19”特大火灾调查情况在程绍津、袁吉太同志组织指挥下，由张再海、卢颖杰等12人分5个小组进行，对合达商场的工作人员、商场的个体业户、商场周围的居民进行了走访调查，共找有关人员谈话118人次，取各种笔录104份。调查走访工作主要从以下几个方面进行。围绕纵火开展工作。从出入口的封闭情况及当天更夫值班所见所闻入手进行排查。合达商场共有六个出入口，第一个出入口为合达商场地下室游艺厅通往地面的安全疏散门。该游艺厅一个月前被公安机关查封，此出入口游艺厅被查封后即被商场上锁封死。火灾发生后，此门处于开启状，经调查此门是消防队员救火时破拆所致。第二个出入口商场南侧二楼安全疏散门，此门在商场外侧钉死，平时封闭。火灾发生后现场勘查为开启状，经调查此门是消防队员在灭火时破拆所致。第三个出入口为南侧三楼仓库，此仓库同商场三楼营业厅相通，因仓库内存有物品，所以在商场内侧上有暗锁，在仓库内保管员用木杠子别上。火灾发生后现场勘查暗锁仍为封闭状，说明此门是封死无法出入。第四、五个出入口系商场东三楼办公室走廊南、北两侧安全疏散门。这两个门都是在商场内侧用插销插的，无法由外进入商场内。如要从商场内出来也必须通过商场正门的大厅，即更夫值班的位置，更夫宋立明、刘斌证实当晚无外人出入三楼。该南北两安全疏散门扑火时被消防队员破拆打开。第六个出入口即为商场的正门，此门在19日晚16时45分许即上销封闭直到发生火灾无人由正门进入商场。更夫宋立明、刘斌证实。发现火情后，更夫宋立明用锤子将该门的锁头砸开，同刘斌、王福德、隋林郴四人一同进入商场扑救火灾，从进入商场到退出商场均证实没有发现有其他人员涉足商场或从商场内溜出。此外，我们又对商场周围的居民进行了走访，共走访了15人均没有发现起火当晚有异常情况。综上情况排除纵火所致，卷案有现场勘查和证人证言、证词为凭。围绕烟头阴燃造成火灾进行调查。对起火部位一楼业户进行了全面调查走访，调查48名业户，有个别人承认自已会吸烟，但均否认19日在商场从业期间曾吸烟，只有起火部位业户徐雅贤证实邻摊床业户狄广太曾在19日中午吸过烟，但烟头扔在何处不清楚。而狄广太却矢口否认。据清洁工王秀荣证实19日下班前按分工已将起火部位用锯沫拖过一遍，又用笤帚扫过一遍，起火部位的地面非常干净，连个小纸片都没有，清扫出的垃圾和锯沫倒在商场外的垃圾箱内，商场内没留锯沫。此外我们又对当晚商场负责清扫场的工作人员14人进行了调查，有8人承认会吸烟，但均否认清场时吸烟，互相之间也证实没见有人吸烟，但现场勘进时发现起火部位一铁撮子内有一碳化的烟头。防火科又将商场清所用锯沫取回烘干，放一把笤帚，然后扔上烟头，在二小时内烟头阴燃锯沫只形成少量的烟，不起火苗。故可以排除烟头阴燃起火。另据现场勘查情况介绍，证实该商场内无人经营能引起自燃的物资商品，故排除物资自燃起火。围绕电气路故障引起火灾做调查工作。在对商场的业户进行调查时，大多数业户都反映该市场营业时经常有停电现象，并闻到有烧焦的胶皮味和一种说不出的特别难闻的气味，二楼两个电源开关箱位置的业户反映开关箱发热，并有声响，特别是商场在12月18日、19日两日曾多次停电，商场工作人员也证实，但请市电业局的专家对火灾现场遗留的电气残留物进行了勘验检查后，结论为：商场火灾原因与电气方面无关，故排除电火。综上所述，白山市合达商场发生的这起特大火灾事故可以排除电器火灾；排除烟头阴燃起火和物资自燃起火；排除纵火。从火灾燃烧时间看，我们认定为明火所致。导致明火原因判定为商场管理人员、从业人员和涉足商场人员用火不慎而留下火种。究竟何人、何时、何因用火留下火种，经反复调查、走访，无法查实。三、火灾主要教训(一)商场内消火栓水源缺乏，压力不足。商场在1992年改建时，虽然设置了相应数量的室内墙壁消火栓，但因消防水源不足，一直未发挥作用。发生火灾后靠几具干粉灭火机无济于事，只能望火兴叹。关于消火栓水压不足的问题，市、区两级公安消防部门曾先后3次下达火险隐患整改通知书，责令限期整改，由于该商场强调客观等种种原因，直到火灾发生前也未曾落实。(二)商品过于集中，超储现象严重，相当一部分个体业户把柜台当仓库，商品混存在一起，导致起火后商品全部烧毁。(三)电源管理不够严格，有个别业户私拉乱接电源现象，导致商场内时常出现断电情况，对此区消防部门曾对该商场和个别业户作过罚款处理，但还是未能引起商场法人的高度重视，一直得不到彻底根治。(四)吸烟乱扔烟头现象时有发生，虽然商场明确规定为无烟商场，但由于管理不严、措施不利，现场勘查，在垃圾撮内发现的碳化烟头就是其中的证据，还有个别业户在柜台内用明火烧香供佛，这些都没有得到法人和管理人员的重视。(五)对更夫管理不严，职责不清，致使起火后更夫不能及时发现，且救火时只能砸锁进入室内殆误战机。(六)消防管理混乱。商场法人忽视消防安全，责任不落实，工作不到位。自商场1992年运行营业以来，消防部门曾16次下达防火检查意见书和火险隐患整改通知书，共提出70余条整改意见，但商场法人对此置若罔闻，置消防安全于不顾，一味追求效益，拖延整改火险隐患，在未经消防部门审批的情况下，擅自占用过道增设摊床，给火灾扑救工作造成了很大困难。四、处理意见合达商场这起火灾是我市近几年以来发生的又一起损失数额巨大、受灾户之多、影响极大的特大火灾事故，它直接影响了我市个体经济的发展，妨碍了社会的稳定和人民群众的正常生活秩序。为吸取火灾教训，杜绝类似火灾的发生，严肃法纪，教育群众，依据我国刑法有关条款，有关责任人已构成渎职行为，建议有关部门和组织依法、依纪追究这起特大火灾的直接责任人及行业主管部门有关人员的法纪责任。

一九九七年一月二十三日

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