肇庆市人民政府办公室关于完善我市职工基本医疗工伤生育保险市级统筹办法的通知

肇庆市人民政府办公室关于完善我市职工基本医疗工伤生育保险市级统筹办法的通知

肇庆市人民政府办公室关于完善我市职工基本医疗工伤生育保险市级统筹办法的通知（肇府办〔2014〕30号）

肇府办〔2014〕30号

各县（市、区）人民政府，肇庆高新区管委会，肇庆新区管委会，市政府各部门、直属各单位：

为进一步完善我市职工基本医疗、工伤、生育保险管理，方便群众就医结算，增强基金共济能力和抗风险能力，促进社会公平，适应经济社会发展需要和满足参保人医疗保障需求，按照《人力资源和社会保障部财政部关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）和《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函〔2010〕487号）等文件要求，在我市2004年1月实行职工基本医疗、工伤、生育保险市级统筹和2010年7月进一步完善市级统筹办法的基础上，经市人民政府同意，现就完善我市职工基本医疗工伤生育保险市级统筹办法通知如下：

一、主要内容

职工基本医疗、工伤、生育保险在现行全市统一政策、统一待遇、基金统一管理的基础上，实行基金统一核算、统收统支、统筹使用。建立预算管理制度，责任分担机制、工作考核机制。

二、具体操作办法

（一）原按照《关于进一步完善本市医疗工伤生育保险市级统筹办法的通知》（肇府办〔2010〕56号）规定留在市直及各县（市、区）、肇庆高新区的职工基本医疗、工伤、生育保险当地累计结余基金收归市级统筹使用。

（二）职工基本医疗、生育保险建立的风险基金（原风险调剂金更名为风险基金）统一核算、统筹使用，风险基金提取比例由原统筹基金的5%调整为用人单位缴纳保险费的3%。风险基金主要用于职工医保、生育保险基金当期收不抵支等情况，结余的风险基金滚存入统筹基金累计结余。工伤保险基金建立储备金，市级统筹按照工伤保险基金征收总额的15%建立储备金，其中市级储备金留存10%，向省级储备金上解5%。储备金用于重大事故、职业康复、伤残人员异地安置和基金不敷使用时的调剂。

（三）职工医保医疗费用结算总额控制方案由市级统一编制，具体经办实行按行政区域属地管理。统筹区内定点医疗机构医保费用结算，由参保人就医的定点医疗机构与就医地所属社保经办机构结算，结算款由就医地所属社保经办机构划拨；异地联网即时结算的定点医疗机构由市级社保经办机构统一结算、统一划拨；异地非即时结算医疗费用，由参保人凭相关资料到参保地社保经办机构报销。医保待遇支出不分县（市、区）核算。

（四）职工医保个人账户采用实帐模式，市直及各县（市、区）、肇庆高新区社保经办机构负责将医保个人账户基金划入参保人的医保个人账户（即社会保障卡或医保卡），医保个人账户的资金由开户银行负责核算（各级社保经办机构不再核算）。

（五）每月1日（遇节假日提前）前，各县（市、区）、肇庆高新区将职工基本医疗、工伤、生育保险支付预算申请报市级社保经办机构审核汇总；每月3日前（遇节假日提前），市级社保经办机构将审核汇总的支付预算报市财政局申请拨付；市财政局在收到申请5个工作日内将核准的资金从市级财政专户直接划拨到市直及各县（市、区）、肇庆高新区基金支出户。

（六）市直及各县（市、区）、肇庆高新区职工基本医疗、工伤、生育保险基金支出户周转性资金的核定，职工基本医疗按上年度月平均支付量预留1.5个月周转金，工伤、生育按上年度月平均支付量预留1个月周转金，每年1月市财政局对市直及各县（市、区）、肇庆高新区基金支出户预留周转金进行调整。

三、责任分担机制

（一）职工基本医疗保险责任分担办法。

职工医保统筹基金当期全市收不抵支时，赤字部分由市直及各县（市、区）按以下办法分担：

1．市直及各县（市、区）、肇庆高新区均完成市政府下达当年征缴任务，且全市职工医保统筹基金累计结余达到9个月以上的当年月平均支付量时，全市赤字部分由风险基金承担，不足部分由统筹基金累计结余承担。

2．市直及各县（市、区）、肇庆高新区均完成市政府下达当年征缴任务，全市职工医保统筹累计结余不足9个月的当年月平均支付量时，全市赤字部分由风险基金承担，不足部分由市直及各县（市、区）政府、肇庆高新区管委会按照当年度本地参保人医保结算费用总额的比例分担。

3．市直及各县（市、区）、肇庆高新区未完成市政府下达当年征缴任务的，必须弥补未完成征缴任务的金额，弥补后视同完成当年征缴任务计算分担当期收支赤字；不弥补未完成征缴任务的市直及县（市、区）、肇庆高新区，全市赤字部分由未弥补的市直及县（市、区）政府、肇庆高新区管委会分担。

（二）生育保险责任分担办法。

市直及各县（市、区）、肇庆高新区生育保险基金提取风险基金后当期出现收不抵支时，当地赤字部分按以下办法分担：

1．完成市政府下达当年征缴任务的市直及各县（市、区）、肇庆高新区，在生育保险基金全市当期收支未出现赤字且基金累计结余达到6个月以上的当年月平均支付量时，当地赤字部分由风险基金承担，不足部分由累计结余基金承担。

2．完成市政府下达当年征缴任务的市直及各县（市、区）、肇庆高新区，在生育保险基金全市当期收支出现赤字，基金累计结余达到6个月以上的当年月平均支付量时，当地赤字部分由累计结余基金承担60%，当地政府负担40%。

3．完成市政府下达当年征缴任务的市直及各县（市、区）、肇庆高新区，在生育保险基金全市累计结余不足6个月的当年月平均支付量时，当地赤字部分由当地政府承担。

4．未完成市政府下达当年征缴任务的市直及各县（市、区）、肇庆高新区，在生育保险基金全市累计结余达到6个月以上的当年月平均支付量时，当地赤字部分由当地政府承担。

5．未完成市政府下达当年征缴任务的市直及各县（市、区）、肇庆高新区，在生育保险基金全市累计结余不足6个月的当年月平均支付量时，当地政府除了承担当地的赤字，还必须按照大于或等于未完成当年征缴任务的金额对生育保险基金进行财政补贴。

（三）工伤保险责任分担办法。

工伤保险基金出现收不抵支时，启用市级储备金；市级储备金不足支付的，向省级储备金申请调剂、地级以上市人民政府财政垫付。

（四）每年度市直及各县（市、区）政府、肇庆高新区管委会承担的基金赤字、弥补职工医保、生育保险未完成征缴任务的资金、财政补贴等资金，由当地政府于次年2月底前划入市社会保障基金财政专户；逾期不划入或划入资金不足的，由市财政局在3月底前从当地税收返还、转移支付和市补助资金中抵扣，划入市社会保障基金财政专户。

四、附则

本通知从2015年1月1日起实施，《关于进一步完善本市医疗工伤生育保险市级统筹办法的通知》（肇府办〔2010〕56号）等文件中有关职工基本医疗、工伤、生育保险市级统筹文件与本通知不一致的，按本通知执行。

肇庆市人民政府办公室

2014年12月29日

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