永州市人民政府办公室转发市劳动保障局市财政局关于永州市城镇职工医疗生育保险暂行办法的通知

颁布单位：湖南省永州市人民政府办公室	文号：永政办发〔2009〕24号
颁布日期：2009-08-02	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

永政办发〔2009〕24号

各县区人民政府，各管理区，市直各单位：

市劳动和社会保障局、市财政局《永州市城镇职工医疗生育保险暂行办法》已经市人民政府同意，现予以转发，请市直各单位认真贯彻执行，各县区、管理区可参照执行。

二○○九年八月二日

永州市城镇职工医疗生育保险暂行办法

永州市劳动和社会保障局永州市财政局

为扩大城镇职工医疗生育保险覆盖面，提高保障水平，进一步完善我市城镇职工医疗生育保险政策，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《湖南省人民政府关于印发<湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见>的通知》（湘政发〔1999〕15号）和《关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见》（湘劳社政字〔2008〕17号）精神，结合我市实际，制定本办法。

一、本办法适用于市内所有用人单位及城镇灵活就业人员，包括企业（含国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、民营企业等）、机关事业单位、社会团体及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员。用人单位和城镇灵活就业人员按照属地原则到所在地的医疗生育保险经办机构办理参保手续。

二、参保单位和个人应按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院〔1999〕259号令）缴纳医疗生育保险费和大病医疗互助费。城镇职工医疗生育保险费由用人单位和职工个人缴纳，大病医疗互助费由职工个人负担，个人缴纳的医疗生育保险费不计征个人所得税。

三、城镇职工医疗生育保险缴费基数为上年度职工工资总额，职工工资总额低于上年度统筹地区在岗职工平均工资的按上年度统筹地区在岗职工平均工资计算缴费基数。灵活就业人员以上年度统筹地区在岗职工平均工资为缴费基数。工资总额的构成，以《国家统计局关于工资总额组成的规定》（国家统计局1990年第1号）及《国家统计局关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后的劳动统计若干问题的通知》（国统字[1994]37号）文件规定为准。对用人单位瞒报工资总额，少缴医疗生育保险费的，要责令改正，除补足少缴的医疗生育保险费外并按有关规定给予处罚。

四、医疗生育保险费由用人单位和职工个人分别按缴费基数的8%和2%缴纳。

五、所有参加医疗生育保险的人员（包括退休人员）均应参加大病医疗互助，大病医疗互助费缴费标准暂定为每人每年110元。

六、医疗生育保险费的缴费比例和大病医疗互助费的缴费标准随着经济发展和医疗费用变化的需要相应调整。

七、城镇职工和城镇灵活就业人员医疗生育保险建立缴费年限制度，最低累计缴费年限为男30年，女25年。符合国家规定的连续工龄或实际缴纳养老保险的年限，视同医疗生育保险累计缴费年限。参保人员达到法定退休年龄、满足最低缴费年限要求且实际连续缴费年限不低于10年的，不再缴纳医疗生育保险费，享受退休人员医疗生育保险待遇。

八、职工因工作调动等原因跨统筹区变更医疗生育保险关系的，凭原参保地医疗生育保险经办机构的证明办理医疗生育保险接续手续。

九、参保人员退休后，应及时到医疗保险经办机构办理异动手续，缴费年限不足的，以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数，一次性补足至最低缴费年限，从办理异动手续的下月起享受退休人员医疗生育保险待遇。

十、医疗生育保险基金由统筹基金和个人账户构成。医疗生育保险基金除划入个人账户部分外，即为医疗生育保险统筹基金。统筹基金用于支付当年起付标准以上，最高实际支付限额以下的住院和特殊病种的医疗费用。

十一、个人账户实行IC卡管理。个人帐户的划转比例为2.7%。在职职工和未退休的灵活就业人员的个人账户划转基数为本人缴费基数，退休人员的个人账户划转基数为单位当年平均缴费基数,已退休的灵活就业人员的个人帐户划转基数为其退休当年缴费基数。

十二、个人账户用于支付参保人员门诊医疗费和住院医疗费的个人自付部分。参保人员调离统筹地区或与用人单位解除或终止劳动关系而中断医保关系时，其个人账户余额可提取，参保人员死亡后，其个人账户的余额可以依法继承。

十三、本统筹地区医疗生育保险参保人员依照本办法的规定享受医疗生育保险待遇。

十四、城镇职工医疗生育保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。

十五、城镇职工医疗生育保险执行《湖南省基本医疗生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗生育保险诊疗项目目录》和《湖南省基本医疗生育保险医疗服务设施价格目录》（以下简称“三个目录”）规定，参保人员必须在“三个目录”的范围进行治疗及用药，因病情需要，参保人员同意使用“三个目录”以外的诊疗项目及药品的，其费用由参保人员全额负担。生育保险分娩医疗费政策内项目实行全额支付，不再计发生育津贴。

十六、城镇职工医疗生育保险设置住院起付标准和最高实际支付限额。一个结算年度内住院首次起付标准为500元，以后每次住院起付标准为200元；一个结算年度内统筹基金最高实际支付限额为18万元，其中基本医疗最高实际支付限额为5万元，超过基本医疗支付限额的通过大病医疗互助解决，大病医疗互助最高实际支付限额13万元。

十七、参保人员在城镇职工医疗生育保险定点医疗机构发生的符合报销规定的住院医疗费用，起付标准以下部分由个人自负，起付标准以上、基本医疗实际支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为在职职工88%，退休职工90%。参保人员连续实际缴费10年的，从下年起，其住院医疗费用基本医疗支付比例提高2%。大病医疗互助限额内支付比例暂定为95%。

十八、个人账户划转比例、住院起付标准、统筹基金支付比例及最高实际支付限额根据经济发展情况和医疗生育保险基金运行情况进行适度调整。

十九、参保人员因病情需要需连续治疗或长期服药的，可按特殊病种进行管理，特殊病种的具体范围及管理办法另行制定。

二十、参保人员因不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害，其住院医疗费用按医疗生育保险规定支付。

二十一、医疗生育保险建立门诊医疗费用统筹制度，门诊统筹具体办法另行制定。

二十二、参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续。转外治疗的，其医疗费用在本统筹地区规定自负比例的基础上提高10％。

二十三、参保人员因退休或工作需要长期在异地居住或驻外工作一年以上的，可申请办理长期异地居住手续。异地安置人员在安置地选择的定点医疗机构发生的符合报账规定的住院医疗费用，三级医院的按转外治疗规定核报，二级及以下医院按参保统筹地区规定核报。

二十四、参保人员因公出差或探亲期间在异地患病需急诊抢救住院的，应在三个工作日内向医保经办机构申报审批，经核实批准后，其发生的住院医疗费用按转外治疗规定核报。

二十五、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

二十六、一至六级革命伤残军人享受城镇职工基本医疗生育保险待遇和大病医疗互助，其医疗补助按现行办法解决。

二十七、国家公务员在参加医疗生育保险的基础上享受医疗补助政策；非公务员单位享受补充医疗生育保险政策，具体办法由各单位自行制定。

二十八、省以上劳模、享受国家特殊津贴的参保人员，其比例自付部分从公务员补助资金中解决。

二十九、参保人员在同一结算年度内未发生统筹基金支付的，医保经办机构在年终结算时给予其100元健康检查补助，并划入参保人员个人账户。

三十、有下列情形所发生的医疗费用不列入城镇职工医疗生育保险基金支付范围：

(一)自杀、自残、他伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、服刑期间;

(二)交通事故、医疗事故及其他责任事故;

(三)工伤、职业病的医疗和康复;

(四)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;

(五)其他违法行为导致病、伤、残的;

(六)境外及港、澳、台地区就医的;

(七)未经批准擅自住院、转院的,在非定点医疗机构就医的；

(八)无正当理由超过办理时限的;

(九)国家和省市有关政策规定的其他不支付费用的情形。

三十一、医疗生育保险实行风险调剂金制度，风险调剂金专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。各级统筹区以上年度医疗生育保险统筹基金中基本医疗结余额为基数按5%的比例提取风险调剂金，其中3%用于建立市级调剂金，2%上解省级调剂金。风险调剂金达到基金年收入的15％时不再提取。

三十二、医疗生育保险实行定点医疗机构和协议零售药店管理。劳动保障部门对定点医疗机构和协议零售药店进行定期考核，实行动态管理。

三十三、参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇职工医疗生育保险基金的，医保经办机构有权拒付。已经给付的，由劳动保障行政部门责令退还，并按有关规定予以罚款；构成犯罪的，依法追究法律责任。

三十四、本试行办法自二OO九年十月一日起施行，原有关文件与本办法相抵触的，以本办法为准

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