关于印发《连云港市医患纠纷人民调解工作文书样本》的通知

关于印发《连云港市医患纠纷人民调解工作文书样本》的通知

关于印发《连云港市医患纠纷人民调解工作文书样本》的通知

各县（区）司法局、卫生局、人民调解委员会：

为规范、统一全市医患纠纷人民调解工作流程，根据司法部《人民调解工作若干规定》，结合工作实际，现将《连云港市医患纠纷人民调解工作文书样本》印发你们，请遵照执行。

二OO九年二月十日

连云港市医患纠纷人民调解工作文书样本

1、连云港市医患纠纷人民调解申请书样本

XX县（区）医患纠纷人民调解申请书

当事人姓名：性别：

年龄：民族：职业：

单位或住址：

法人及社会组织的名称：

地址：

法定代表人姓名和职务：

纠纷事实及申请事项：

特申请人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）登记日期年月日

2、连云港市医患纠纷调解受理登记表样本

XX县（区）医患纠纷调解受理登记表

纠纷类别：编号：

当事人姓名：性别：

年龄：民族：职业：

单位或住址：

法人及社会组织的名称：

地址：

法定代表人姓名和职务：

纠纷简要情况：

经调解，于年月日达成如下协议：

协议履行情况：

因调解不成，于年月日告知当事人

因，决定不受理该纠纷，告知当事人

登记人（签名）登记日期年月日

3、连云港市医患纠纷调解笔录样本

XX县（区）医患纠纷调解笔录

时间：地点：

事由：参加人：

当事人：

笔录：

当事人(签名)调解员（签名）

参加人（签名）记录人（签名）

4、连云港市医患纠纷人民调解协议书样本

XX县（区）医患纠纷人民调解协议书

编号：

当事人姓名：性别：

年龄：民族：职业：

单位或住址：

法人及社会组织的名称：

地址：

法定代表人姓名和职务：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）

（人民调解委员会印）

调解员（签名）年月日

5、卷宗样本

连云港市XX县（区）医患纠纷人民调解委员会

卷宗

卷宗类别：

卷名：

年度：

卷号：

调解员：调解日期：

立卷人：立卷日期：

保管期限：

备注：

6、连云港市医患纠纷人民调解(法、医)学专家咨询申请书样本

XX县(区)医患纠纷

人民调解(法、医)学专家咨询申请书

编号：

连云港市医患纠纷人民调解(法、医)学专家咨询委员会秘书处：

现就（当事人）与（当事人）

关于纠纷一案有关专业问题，请求专家咨询。

纠纷简要情况：

咨询事项：

附件：

XX县(区)医患纠纷人民调解委员会

年月日

7、连云港市医患纠纷人民调解(法、医)学专家咨询批准书样本

连云港市医患纠纷

人民调解(法、医)学专家咨询批准书

编号：

县（区）医患纠纷人民调解委员会：

根据你委号关于(法、医）学专家咨询的申请，经研究决定，现就（当事人）与（当事人）关于纠纷一案有关专业问题，特安排专家、负责有关事项的咨询。特此通知。

连云港市医患纠纷人民调解(法、医）

学专家咨询委员会秘书处

年月日

8、连云港市医患纠纷人民调解(法、医）学专家意见书样本

连云港市医患纠纷

人民调解(法、医）学专家意见书

编号：

县（区）医患纠纷人民调解委员会：

关于（当事人）与（当事人）

关于纠纷一案有关专业问题咨询申请收悉，现提出意见如下，供调解参考。

专家意见：

专家签名（盖章）：

年月日

9、连云港市医患纠纷人民调解回访记录样本

XX县（区）医患纠纷人民调解回访记录

当事人：

当事人：

调解协议书编号：()人调字第号

回访事由：

回访时间：

回访情况：

回访人（签名）：

年月日

10、连云港市县（区）医患纠纷人民调解委员会接待登记表样本

连云港市XX县（区）医患纠纷人民调解委员会接待登记表

序号

时间

姓名

单位或住址

事由

方式

联系方式

接待人

卷宗号

备注

11、连云港市医患纠纷人民调解月报表样本

连云港市医患纠纷人民调解月报表

填报单位：县（区）医患纠纷人民调解委员会填报日期：

涉及医院

咨询接待数

纠纷受理数

调解成功数

调解未成功数

正在调解数

赔偿金额

备注

合计

医患纠纷人民调解文书使用说明

一、调解申请书

“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应使用书面的调解申请书。

二、纠纷受理调解登记本

“民间纠纷受理调解登记本”是人民调解委员会受理、调解民间纠纷的简要记载。其中“当事人”栏应列明纠纷双方当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“编号”栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。

三、调解笔录

“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程性文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请，协助开展调解工作的人员。“事由”栏同“调查笔录”。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。

四、人民调解协议书

“人民调解协议书”是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中“编号”栏按照有关规定或者人民调解委员会自定的办法填写。“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要情况”栏应记名纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“协议”栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

五、卷宗

“卷宗”是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写“民间纠纷受理调解登记表”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗类别”栏同“民间纠纷受理调解登记表”中的“纠纷类别”栏。“卷名”指所调解的具体纠纷。“卷号”按有关规定或者人民调解委员会自定的办法填写。

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