关于下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容(二)》的通知

关于下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容(二)》的通知

关于下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容(二)》的通知

京医保发[2004]46号

各区、县工伤保险经办机构，各工伤医疗机构：

为进一步加强对工伤保险支付范围的管理，不断完善《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围》（京劳社医保发[2003]269号），经研究，现下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容（二）》。请各区、县工伤保险经办机构、各工伤医疗机构严格执行药品、诊疗项目、住院服务标准管理的各项规定，认真做好工伤保险信息系统维护工作，保证广大工伤职工的医疗需求。

本通知自2004年8月1日起执行。

附件：1.北京市工伤保险药品支付范围修改及增补内容（二）

2.北京市工伤保险诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容（二）

北京市医疗保险事务管理中心

二〇〇四年六月十九日

主题词：工伤保险药品诊疗项目住院服务标准通知

北京市医疗保险事务管理中心办公室2004年6月21日

附件1:北京市工伤保险药品支付范围修改及增补内容(二)

一、增补药品异名

序号目录编号《目录》内药品名称《目录》内药品剂型增补药品异名

1X019头孢哌酮钠注射剂利君锐同粉针

2X019利君欣同粉针

3X020头孢他啶注射剂利君他啶粉针

4X020锐欣粉针

5X020舒而欣粉针

6X025头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂海舒必粉针

7X025康利必欣粉针

8X025利君新舒粉针

9X025利君易舒粉针

10X027头孢羟氨苄口服常释剂型喜逢灵胶囊

11X049阿奇霉素口服常释剂型君维清分散片

12X051**克林霉素（氯洁霉素）[盐酸盐、磷酸酯]注射剂佳福广粉针

13X051**普圣粉针

14X051**亚怡粉针

15X129**双氯芬酸钠滴眼剂迪非滴眼液

16X099阿糖腺苷注射剂注射用单磷酸阿糖腺苷

17X130对乙酰氨基酚缓释控释剂型倍乐信缓释片

18X199腺苷钴胺注射剂福欣康林粉针

19X214氢化可的松注射剂注射用氢化可的松琥珀酸钠

20X258阿法骨化醇口服常释剂型奥司惠胶丸

21X261帕米膦酸二钠注射剂博宁粉针

22X270干扰素[含基因工程干扰素及其亚型]注射剂甘乐能注射液（多剂量笔）

23X271环孢素口服常释剂型金格福胶囊

24X373葛根素口服常释剂型黄豆苷元片

25X373欣复衡片

26X374胞磷胆碱（胞二磷胆碱）注射剂欧迈注射液

27X447茶碱缓释控释剂型迪帕米缓释胶囊

28X451**色甘酸钠滴眼剂衍行滴眼液

29X466法莫替丁注射剂朵颐注射液

30X478双歧杆菌活菌制剂口服常释剂型常乐康胶囊

31X478普乐拜尔片

32X507复方甘草酸单铵注射剂莱恩维苏注射液

33X513水飞蓟素口服常释剂型利加隆胶囊

34X515还原型谷胱甘肽注射剂松泰斯粉针

35X523美沙拉嗪（5-氨基水杨酸）口服常释剂型惠迪肠溶片

36X525奥曲肽[8肽]注射剂依普比善注射液

37X547**硝酸异山梨酯注射剂普辛清注射液

38X550盐酸地尔硫卓缓释控释剂型艾克朗缓释胶囊

39X551果糖二磷酸钠注射剂博维赫注射液

40X658肌苷注射剂甘全注射液

41X658肌苷氯化钠注射液

42X662[重组]人粒细胞集落刺激因子注射剂里亚金注射液

43X675门冬氨酸钾镁注射剂欣美佳粉针

44X717水杨酸苯酚贴剂鸡眼膏橡胶膏剂

45Z060穿琥宁注射剂注射剂诺辰注射液

46Z253银杏叶片片剂斯泰隆片

47Z253依康宁片

二、修改药品异名

序号目录编号药品主名原药品异名修改内容

1X003阿莫西林片本原莫星片更名为"再林分散片"

2X009**阿莫西林钠克拉维酸钾东元安奇注射剂更名为"安奇粉针"

3X009**阿莫西林钠克拉维酸钾安灭菌注射液更正为"安灭菌粉针"

4X304羟喜树碱注射剂拓僖注射剂更正为"拓僖粉针"

5X466法莫替丁注射剂立复丁注射液更正为"立复丁粉针"

6X470奥美拉唑片利韦延片更正为"利韦廷片"

7X514乳果糖口服液体剂杜秘克口服溶液更名为"杜密克口服溶液"

三、修改药品主名

序号目录编号原药品主名修改后药品主名

1X132安痛定注射剂复方氨林巴比妥注射剂

2Z066亮菌口服液亮菌口服溶液

3D003复方利多卡因（青霉素溶媒）注射剂盐酸利多卡因氯化钠注射剂

附件2：北京市工伤保险诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容(二)

一、诊疗项目个别定点医疗机构调整内容

编号诊疗项目名称计量单位收费标准限用医疗机构调整内容

1主动脉球囊反搏治疗术例1000元首都医科大学附属北京同仁医院取消该项目

2子宫肌瘤电切术例基本手术费140元北京市大兴区人民医院收费标准变更为基本手术费240-500元

二、诊疗项目公共增补内容

编号诊疗项目名称计量单位收费标准物价备注报销限制内容

1特异β人绒毛膜促性腺激素

(W0311010117）双管50元酶免法，稀释试验加倍。

2冬病夏治消喘膏穴位外敷人次30元含药费

3超薄细胞检测(TCT）人次150元含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度[限]二级以上(含)医疗机构妇科使用

4根管长度测量每根管3元含髓腔预备、根管预备、根管冲洗；使用机用根管扩孔钻头加针头加收25元，使用M4机械扩大加收10元。

5根管预备每根管16元含抛光、喷砂材料

6牙面光洁术每牙3.5元[适]使用树脂材料根管充填后磨光

7牙髓活力测量每牙3元

8听力筛选试验次3元

9硬性耳内镜检查次120元

10耳显微镜检查次20元

11髓核化学溶解疗法例1080元(一级)C型臂另收

1296元(二级)

1404元(三级)

12异体肾移植术例888元(一级)

1066元(二级)

1154元(三级)

13睾丸破裂修补术例348元(一级)

418元(二级)

452元(三级)

14阴茎外伤清创术例384元(一级)

461元(二级)

499元(三级)

15胸膜肺全切除术次1500元

16自体肺动脉瓣替换主动脉瓣术(ROSS手术）次3000元包括各种肺动脉重建的方法。异体动脉瓣、牛心包片另收。

17单纯心房血栓清除术次1100元

18无名动脉瘤切除术次2000元包括锁骨下、颈总动脉起始部动脉瘤

19颈动脉海绵窦栓塞+结扎术次2500元包括颈动脉体瘤栓塞+结扎术

20腹主动脉腔静脉瘘成形术次2500元包括胸腹部大血管创伤探查止血修补

21腹主动脉消化道瘘修复术次2500元包括部分肠管切除、吻合，肠道造瘘术、引流术，动脉瘘口修补及腹腔内移植的各类人工血管与肠管形成的瘘；不含人工血管置换。人工血管另收。

22上腔静脉阻塞自体大隐静脉螺旋管道架桥术次1300元含大隐静脉取用

23上腔静脉综合症Y型人工血管转流术次1300元包括无名、锁骨下、颈静脉向上腔或右心房转流。人工血管另收。

24肠腔静脉"H"型架桥转流术次1900元包括脾-肾架桥转流术、及肠-腔转流术

25腔静脉取栓+血管成形术次1400元

26动脉内膜剥脱成形术次1500元

27外伤性动静脉瘘修补术+血管移植术次1500元包括四头结扎、补片、结扎其中一根血管，或加血管移植。

28下肢深静脉带瓣膜段置换术次1200元

29颈侧切开食道异物取出术次560元

30食管瘘清创术次560元包括填堵术

31食管胃吻合口狭窄切开成形术次1000元包括狭窄局部切开缝合或再吻合术

32食管胃短路捷径手术次1000元

33贲门癌扩大根治术次2500元含全胃、脾、胰尾切除、食管-空肠吻合术

34视网膜电流图(ERG)次250元

35左心房造影人次1000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

36右心房造影人次700元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

37肺静脉造影人次700元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

38幽门支架置入术(血管造影机下）人次1000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

39直肠、结肠支架置入术

（血管造影机下）人次1000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

40十二指肠支架置入术

（血管造影机下）人次1000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

41旋骨内动脉溶栓+造影人次1000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

42永久起搏器更换术人次1000元起搏器另收，一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行。

43永久起搏器及导线取出术人次2000元下腔电极回收器，上腔电极回收锁定探针另收。其它按统一标准导管科内容说明执行。

44双腔永久起搏器植入术人次1500元起搏器另收，一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行。

45主动脉球囊反搏动置管术

（血管造影机下）人次500元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

46肺静脉心房消融隔离术人次3000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

47埋藏式心脏复律除颤器安置术人次2000元除颤器另收，一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行。[限]除颤器最高按18000元纳入医疗保险基金支付范围

三、诊疗项目个别定点医疗机构增补内容

编号诊疗项目名称计量单位收费标准物价备注限用医疗机构报销限制内容

1热球子宫内膜去除术例10元一次性热球另收北京大学第一医院、卫生部北京医院、首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京安贞医院、中国中医研究院西苑医院

2术中搭桥后血流量监测人次500元北京大学人民医院、首都医科大学附属北京朝阳医院

3DSA下经皮肝穿门静脉胃冠状静脉栓塞术人次3000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行首都医科大学附属北京佑安医院、北京地坛医院

4头静脉静脉动脉化例基本手术费1120元手术卫生材料费、医院等级加收费按规定另收北京大学第三医院

5大隐静脉高位结扎电凝术例基本手术费450元手术卫生材料费、医院等级加收费按规定另收

6DSA下肾上腺动脉介入治疗人次1000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

7DSA下肠系膜动脉介入治疗人次1000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

8DSA下下肢动脉溶栓人次1000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

9DSA下上肢动脉溶栓人次1000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

10DSA下经皮肝穿刺肝静脉介入治疗术(含肝静脉、门静脉、胃冠状静脉介入治疗）人次3000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

11发音重建术例250元低压发音管、呼吸辨别器、穿刺套件另收首都医科大学附属北京朝阳医院

12肺动脉栓塞切开取栓术例基本手术费960元手术卫生材料费、医院等级加收费按规定另收

13透光旋切系统加收例1000[适]大隐静脉曲张

14经皮穿刺脑血管腔内化疗术人次3000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行首都医科大学附属北京友谊医院

15经皮穿刺脑血管腔内支架置入术人次5000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

16经皮穿刺脑血管腔内溶栓术人次5000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

17颅内动脉瘤栓塞术人次5000元一次性耗材按统一标准导管科内容说明执行

四、一次性医用耗材个别定点医疗机构增补内容

编号医用耗材名称计量单位限用医疗机构医疗保险支付类别

1泪点栓塞支首都医科大学附属北京同仁医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京友谊医院500元以下按甲类纳入医疗保险基金支付范围；500元（含）以上按乙类纳入医疗保险基金支付范围。

五、住院服务标准公共增补内容

编号住院服务设施名称计量单位收费标准

1超净手术间(手术室空气净化装置)加收（大手术）例90元

2超净手术间(手术室空气净化装置)加收（中手术）例60元

3超净手术间(手术室空气净化装置)加收（小手术）例30元

注释：1、“报销限制内容"一栏中标有[适]字的，指该诊疗项目的使用必须符合所列病种、适应症或其他限制条件方可纳入工伤保险基金支付范围；标有[限]字的，指该诊疗项目的支付办法必须按照[限]字所列限用医疗机构、科室或限报金额执行。

2、凡在"报销限制内容"一栏中标有[适]、[限]字的诊疗项目，必须同时符合[适]、[限]字后所列各条限制内容方可纳入工伤保险基金支付范围。

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