佳木斯市人民政府关于统一全市新农合报销标准和流程的通知

佳木斯市人民政府关于统一全市新农合报销标准和流程的通知

佳木斯市人民政府关于统一全市新农合报销标准和流程的通知

各县（市）区人民政府，市政府各直属单位：

为统筹推进全市医疗保障体制综合改革，进一步发挥新型农村合作医疗制度的便民、利民、惠民作用，切实保障人民群众身体健康，结合我市实际，市政府决定统一全市新农合报销有关标准和比例，简化工作流程。现就有关事宜通知如下：

一、报销标准和流程

（一）统一门诊报销封顶线和报销比例。新农合报销采取门诊家庭账户、门诊统筹和住院统筹相结合的方式，参合农民就医按照规定标准予以报销。建立门诊家庭账户，按照不超过个人缴费金额的20%核定标准，家庭成员共同使用，余额可结转下年，2014年门诊家庭账户标准为每人14元。门诊家庭账户资金使用完毕，可以使用门诊统筹资金。门诊家庭账户资金和门诊统筹资金可在市、县、乡、村四级定点医疗机构使用。门诊统筹资金报销封顶线为每人每年100元，家庭成员共用，不设报销起付线，报销比例为90%。

在普通门诊基础上，在市、县（市）区开展门诊慢性病和门诊大病报销工作。门诊慢性病开展种类至少包括以下10种：高血压、恶性肿瘤（含肝癌、胃癌、食管癌、大肠癌、肺癌、宫颈癌、乳腺癌）、冠心病、脑卒中、糖尿病、肺心病、乙肝、风湿性关节炎、肝硬化、器官移植抗排异治疗。有条件的县（市）区可在以下范围增加报销病种：慢性心力衰竭、牙病、慢性阻塞性肺部疾病、风湿性心脏病、慢性肾炎、老年性痴呆、精神分裂症及情感性疾病、癫痫、造血系统疾病、类风湿性关节炎、甲亢、终末期肾病（尿毒症透析）、系统性红斑狼疮、胰腺炎、哮喘。不允许超范围自行添加报销病种。

门诊大病范围各县（市）区开展种类至少包括以下2种：终末期肾病（尿毒症透析）、放化疗。可根据实际在以下范围增加报销病种：耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会感染、恶性肿瘤、脏器移植后、儿童白血病、儿童先天性心脏病。不允许超范围自行添加报销病种。

门诊慢性病和门诊大病不设起付线，市、县（市）区报销比例分别为45%、70%；门诊慢性病年封顶线为5000元，门诊大病年封顶线为2万元，其中门诊终末期肾病（尿毒症透析）年封顶线为6万元。

（二）统一住院起付线和报销比例。县域内定点医疗机构住院起付线为乡级100元、县级500元，县域外住院起付线为800元。乡、县、县域外定点医疗机构住院报销比例分别为90%、70%和45%；县域外非定点医疗机构报销比例为25%；患者在邻县医疗机构就医按县域内标准报销。住院年最高支付限额为8万元。新农合用药目录按全省统一规定执行。

（三）统一重特大疾病住院报销范围及标准。各县（市）区全面开展22种重特大疾病保障工作，列入重特大疾病的在省级承诺定点医疗机构住院报销不限用药、耗材等，在最高限价内去除800元起付线按70%报销，最高限价为定点医疗机构作出的对指定单病种最高承诺价格；在县、乡医疗机构住院按一般病种标准报销。22种重特大疾病包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、终末期肾脏病、结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。

（四）统一住院押金和结算方式。改变传统的全额支付住院押金形式，参合农民在市域内定点医院住院按比例交付押金，出院时即时结算。市、县、乡参合农民住院押金比例分别为预计治疗总费用的75%、50%、30%，参合农民出院时只交纳扣除报销额的自付费用。各县（市）区新农合机构应向定点医疗机构预付1个月的周转金，并按协议与定点医疗机构定期结算垫付资金。

（五）统一转诊方式。除省卫生计生委规定的重特大疾病外，全部取消新农合转诊手续，参合农民可先行外出就医，回参合地新农合机构报销（市域外新农合定点医疗机构按45%报销，非定点医疗机构按25%报销）。22种重特大疾病如需县域外就医应经县级新农合机构办理转诊手续。

（六）统一报销流程。各县（市）区新农合报销应实行一站式服务或纳入行政服务大厅统一办理，由财政部门派驻人员到新农合办联合审核或取消财政审核。2天内完成审核，3天内将报销款存入个人账户或完成现金支付。市域外就诊患者需提供参合证、病历复印件、费用清单、原始收据（22种重特大疾病需提供转诊单），当年办理报销。

二、组织机构

市政府成立佳木斯市新农合统一报销标准和流程工作领导小组。

组长：朱晓峰副市长

副组长：苏建瓴市政府副秘书长

肖明东市卫生局党委书记、局长

成员:王顺义市机构编制委员会办公室副主任

余瀚雪市财政局副局长

安保昌市审计局副局长

胡乃臣市卫生局副局长

张立斌市卫生局副局长

赵玉良市卫生局党委副书记

赵忠秋市卫生局副局长

领导小组办公室设在市卫生局，办公室主任由胡乃臣兼任，负责领导小组日常事务。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各县(市)区政府要高度重视此项工作，成立相应组织机构，加强领导，明确责任，统筹协调，合力推进，确保此项工作顺利实施。

（二）强化联动机制。卫生部门负责新农合工作的综合协调，指导组织医疗卫生单位和医务人员认真学习新农合相关政策，调整和优化新农合结算机制；财政部门负责新农合资金拨付审核和经费保障；编制部门负责新农合机构设置和人员核定；审计部门负责新农合资金审计。卫生、财政、审计部门要强化新农合资金监管，严肃查处违法违规行为。各相关部门要通力合作，全面配合，切实落实新农合各项惠民举措。

（三）加快工作进程。各县（市）区政府要落实新农合信息系统调整升级经费，完成与省新农合信息平台的对接，加快推进异地即时结算；督促新农合机构主动与市直各医疗机构就费用审核、拨款方式、结算周期、平台对接等进行沟通协商，并于5月30日前完成协议签订和平台对接调试。市直各医疗机构6月15日全部试运行新农合即时结算。

（四）建立健全机构。卫生部门要配备专职人员，保证新农合资金运行稳定；各县（市）区要根据服务人口数量重新核定新农合经办机构人员编制，配齐人员和设备，保障必要的办公经费。

（五）严格把握政策。新农合“六统一”标准和流程从6月1日起试运行一年。各县（市）区政府要承担起新农合财政收支平衡的主体责任，坚持自求平衡的原则，统筹使用好新农合资金，确保新农合惠民政策顺利实施。未经市政府批准，各县（市）区不得超出省卫生计生委有关新农合的规定范围，擅自出台新农合相关政策。

佳木斯市人民政府

2014年5月16日

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