市政府办公室关于印发宿迁市城镇医疗保险费用按病种分值结算暂行办法的通知

市政府办公室关于印发宿迁市城镇医疗保险费用按病种分值结算暂行办法的通知

市政府办公室关于印发宿迁市城镇医疗保险费用按病种分值结算暂行办法的通知

各县、区人民政府，宿迁经济技术开发区、市湖滨新城、苏州宿迁工业园区、市软件与服务外包产业园、市洋河新城，市各有关部门和单位：

《宿迁市城镇医疗保险费用按病种分值结算暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

宿迁市人民政府办公室

2013年4月24日

宿迁市城镇医疗保险费用按病种分值

结算暂行办法

第一章总则

第一条为保障参保人员合法权益，引导医疗机构积极合理治疗，适度控制住院医疗费用增长水平，确保医保基金平稳运行，促进医疗保险事业持续健康发展，根据省人力资源社会保障厅《关于印发江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法的通知》（苏人社发〔2011〕580号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本市范围内城镇医疗保险经办机构与定点医疗机构之间结算医保住院医疗费用，适用本办法。

第三条本办法所称按病种分值结算，是指医保经办机构在住院医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内定点医疗机构收治病例进行分值量化，确定医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对住院医疗保险基金在各医疗机构之间进行的结算和分配。

医保经办机构对各医疗机构的医保住院医疗费用实行月度预结算、年终决算。

第四条参保人员在定点医疗机构结算住院医疗费用的方式和享受的医保待遇，不受本结算办法影响。

第五条除肿瘤放化疗、意外伤害、居民生育补贴、精神类疾病以及国家、省、市规定按其它方式结算的病种外，其余病种均按病种分值结算。

第二章结算分值

第六条市人力资源社会保障部门根据统筹区最近三年常见病、多发病种的平均住院费用和标准参数确定并公布各例病种的分值。

第七条医保经办机构根据各医疗机构结算期内收治的各病种分值总和以及相应的医疗机构等级系数，按月确定医疗机构与医保经办机构进行结算的分值，即：

各定点医疗机构结算分值＝该医疗机构收治的疾病病种分值总和×该医疗机构等级系数。

第八条市人力资源社会保障部门暂未公布分值的病种，其病种分值＝按原结算办法结算住院医疗费用金额×80%÷上月分值单价。

月度分值单价＝月度住院医疗费用预算金额（或定点医疗机构月实际住院发生额）÷各定点医疗机构当月结算分值总和。

定点医疗机构月实际住院发生额大于月住院医疗费用预算金额的，按月住院医疗费用预算金额计算分值单价；月实际住院发生额小于月住院医疗费预算金额的，按月实际住院发生额计算分值单价。

第九条医疗机构等级系数根据各类定点医疗机构医疗条件、医技水平确定：三级甲等综合医院1.0、三级乙等综合医院0.95、其它三级医院0.90；二级甲等综合医院0.85、二级乙等综合医院0.80、其它二级医院0.75；一级甲等综合医院0.65、一级乙等综合医院0.60、其它一级医院0.55。

第十条病种分值只计主要诊断病种。主要诊断病种分值与实际治疗费用差距较大时，可根据定点医疗机构的申请，采取特例单议的办法处理。

第十一条转院治疗时，转出医院由医疗保险经办机构根据具体情况按特例单议或暂未公布分值的病种方法确定病种分值，转入医院按该院主要诊断的病种确定分值。

第十二条因故中止治疗、家庭病床以及本办法没有规定的其它情况的病种分值，按暂未公布分值的病种方法计算。

对不完全治疗过程、没有明确诊断以及保守治疗的，按暂未公布分值的病种方法计算其病种分值。

第十三条市人力资源社会保障部门设立由定点医疗机构副高以上职称的专家组成病种分值评审委员会，负责结算中特殊情况病种分值和特例单议病种分值的评审、确认工作。

第三章基金预算

第十四条医疗保险经办机构根据上年度医疗保险基金收支情况编制当年度医疗保险基金收支预算。

第十五条医疗保险基金收支基本平衡的预算单位，可用于分配的年度住院医疗费用预算金额＝年度医疗保险基金总收入-年度预留金；基金收支盈余较多的预算单位，可用于分配的年度住院医疗费用预算金额＝上年度医疗保险基金总支出＋本年度合理增加支出－年度预留金。

可用于分配的月度住院医疗费用预算金额＝可用于分配的年度住院医疗费用预算金额÷12（月）。

第十六条医疗保险基金中设立风险保障金，用于因突发事件等因素导致定点医疗机构实际发生医疗费用远高于年度结算费用的补贴等。

第十七条预留金由风险保障金、个人账户基金、门诊待遇费用、零星报销费用、医疗保险基金支付的其它费用组成。预留金的具体提取比例由市人力资源社会保障部门另行规定。

预留金与实际支付出现差额的，差额部分纳入所有定点医疗机构年度住院医疗费用总额进行年终决算。

第十八条合理增加支出由医疗保险经办机构根据基金收支等情况提出意见，报市人力资源社会保障部门批准后确定。

第四章费用结算

第十九条医疗保险经办机构每月根据病种结算分值及月度分值单价，对定点医疗机构的月住院医疗费用进行预结算。

月度预结算住院医疗费用=该医疗机构当月病种结算分值×当月分值单价-月度住院医疗费用个人负担超控制比例金额。

第二十条住院医疗费用个人负担控制比例由医疗保险经办机构设置，报市人力资源社会保障部门同意后执行。

第二十一条医疗保险经办机构于次年1月底前，按病种结算分值对当年度所有定点医疗机构进行年终决算。

年终决算费用=｛[（年度可分配的住院医疗费用预算总额＋年度预留金差额）÷所有定点医疗机构当年病种结算分值之和]×该医疗机构年病种结算分值｝－年度个人负担超控制比例扣减金额。

定点医疗机构当年的预结算住院医疗费用总额低于年终决算费用的，医疗保险经办机构要予以补足；高于年终决算费用的，医疗保险经办机构应在当年度结算费用中扣除。

第五章监督检查

第二十二条定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗原则，严格执行首诊负责制和遵守转院及出、入院指征；对属定点医疗机构诊疗能力范围内的病人，不得拒诊、转院、分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的病人提前出院。

第二十三条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定服务协议，明确双方的权利和义务。

市、县（区）人力资源社会保障行政部门应加强对医疗保险经办机构、定点医疗机构执行医疗保险政策法规情况、医疗保险服务协议履行情况的监督检查。

第二十四条定点医疗机构应按服务协议约定向医疗保险经办机构缴纳履约保证金。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构的监管，并对违规、违约行为按协议扣除履约保证金。

扣除的履约保证金用于对定点医疗机构的监管和病种分值评审专家的评审费用支出。

第六章附则

第二十五条市人力资源社会保障部门应根据本办法制定具体的实施细则。

第二十六条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十七条本办法自2013年7月1日起实施。

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