关于转发和田地区城镇基本医疗保险费用结算办法（试行）的通知

关于转发和田地区城镇基本医疗保险费用结算办法（试行）的通知

关于转发和田地区城镇基本医疗保险费用结算办法（试行）的通知

各县市人民政府，行署各部门、直属机构，各事业、企业单位，驻和各单位，各群众团体：

《和田地区城镇基本医疗保险费用结算办法（试行）》已经2011年行署第三次常务会议研究同意，现转发你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年七月十二日

和田地区城镇基本医疗保险费用结算办法（试行）

根据自治区人力资源和社会保障厅、财政厅《关于进一步改善基本医疗保险结算办法等有关问题的通知》（新人社函〔2010〕13号）精神，结合和田地区实际，特制定本办法。

一、结算范围

凡属基本医疗保险基金支付的医疗费（含门诊特殊慢性病支出、公务员补助医疗保险支出、大病医疗救助支出、个人账户支出），全部纳入结算范围。

二、结算方式

医疗费用结算根据就诊方式的不同，分为社会保险经办机构结算和定点医疗机构结算。

（一）社会保险经办机构结算

异地安置人员在居住地住院，按门诊特殊慢性病病种规定范围的疾病，在统筹区外的定点医疗机构就诊所发生的医疗费、转诊转院发生的医疗费等，必须由参保人员提供有关诊断证明、病历首页、住院小结、报销支付的相关票据和费用明细清单，然后再与社会保险经办机构结算。

（二）定点医疗机构结算

1、凡在统筹区内各级定点医疗机构就医住院、门诊就医，按门诊特殊慢性病种规定范围所发生的医疗费用，先由参保人员与定点医疗机构通过信息系统做记账处理，并办理结算业务。参保人员结算完毕之后，由各定点医疗机构按相关医保政策与社会保险经办机构进行结算。

2、凡在统筹区内定点药店由个人账户金额发生的费用，由定点药店与社会保险经办机构结算。

三、结算标准

（一）城镇职工、居民住院结算标准

各级定点医院自2011年7月1日起实行按一年内人均住院医疗费用定额结算，具体定额标准如下：

1、地区人民医院，城镇职工人均住院医疗费用为5500元，城镇居民人均住院医疗费用为2450元。

2、地区维吾尔医院，城镇职工人均住院医疗费用为3500元，城镇居民人均住院医疗费用为2800元。

3、其它各级二级定点医院，城镇职工人均住院医疗费用为2800元，城镇居民人均住院医疗费用为1260元。

4、各县市人民医院，城镇职工人均住院医疗费用为3500元，城镇居民人均住院医疗费用为1400元。

5、各县市维吾尔医院，城镇职工人均住院医疗费用为2800元，城镇居民人均住院医疗费用为1260元。

6、各级一级医院（含未定等级医院），城镇职工人均住院医疗费用为1500元，城镇居民人均住院医疗费用为700元。

上述人均住院医疗费用以自然年度时间计算。根据政策变化等因素，地区将适时予以调整。

（二）结算方法

1、各定点医院人均住院医疗费用超过上述标准的，超过定额10%（含10%）以内的，结算应付住院统筹基金的90%。

2、超过定额10%到20%（含20%）的，结算应付住院统筹基金的80%。

3.超过定额20%到30%（含30%）的，结算应付住院统筹基金的70%。

4、超过定额30%到40%（含40%）的，结算应付住院统筹基金的60%。

5、超过定额41%以上的，结算应付住院统筹基金的50%。

上述住院统筹基金含公务员医疗补助基金、大病医疗救助统筹基金以及个人账户基金。

6、每月按照实际发生的医疗费用先行预结账，次年年初社会保险经办机构对定点医院所发生的全年医疗费用按上述结算办法进行汇总清算，凡超出结算标准的金额将于次年从支付的医疗费中扣除。

（三）指定慢性病门诊基本医疗费用按照规定病种年度最高限额结算。

（四）定点零售药店按照处方外配服务规定及非处方零售药品销售所发生的费用进行结算。

四、预留保证金制度与年度考核

各级定点医院每月按照应付住院统筹基金的10%预留保证金，年终按照地区关于《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗考核办法》进行考核，确定对预留10%保证金的支付。

五、严格结算制度管理

（一）参保人员在出院后15日内因同一疾病复发需再次住院的，必须经定点医疗机构分管院长批准，并经社会保险经办机构审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的，才可对定点医疗机构计算一个住院结算人次。

（二）参保人员未达到出院标准而被安排出院，出院后15日内因同一种疾病到同一定点医疗机构重复住院的，经社会保险经办机构审核确认属实的，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，参保人员重复住院的费用并入前次住院费用一并计算。

（三）定点医疗机构未严格按照入院标准安排参保人员住院的，经社会保险经办机构审核确认属实的，对定点医疗机构不予计算住院人次，并拒付相应的统筹住院医疗费。

（四）定点零售药店对处方药要严格按照外配处方进行配药，并将外配处方留存，作为与社会保险经办机构结算费用的必要依据和附件。

（五）各级定点医疗机构住院结算必须使用结算系统。本应由各定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，而定点医疗机构与参保职工全自费结算的，全年若累计发生十例以上的，将扣除该定点医疗机构预留保证金的10%。

（六）新增定点医疗机构的平均医疗费用定额，待新增定点资格确定时一并下达。

六、辅助考核指标

定点医院实行人均住院天数、自费费用占住院费用的百分比、百人门诊人次住院率、药品费用占住院费用的百分比、转院率、大型设备检查阳性率年度考核办法，具体标准如下：

档次

医疗机构

人均住院天数

自费费用占住院费用的百分比

百人门诊人次住院率

药品费用占住院费用的百分比

转院率

大型设备检查阳性率

备药率

西药

中药

1

地区人民医院

15

<8%

<10%

<60%

<10%

70%

〉85%

〉60%

2

地区维吾尔医医院

45

<8%

<10%

<70%

<10%

〉85%

3

各级县市人民医院

15

<5%

<8%

<60%

<8%

70%

〉80%

〉55%

4

各县维吾尔医医院

25

<5%

<8%

<70%

<8%

〉80%

5

地区各二级医院

15

<8%

<10%

<60%

<10%

〉75%

〉50%

6

各县市一级医院

10

<2%

<4%

<70%

〉70%

〉40%

7

考核标准

按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗考核办法》进行考核

超过定额指标20%以内比列的扣5分，超过定额指标30%以上比例的扣10分

按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗考核办法》进行考核

七、本办法自实施之日起结算年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。

八、各级定点医疗机构应于每年年底前三个月内向社会保险经办机构提出申请，并向社会公开承诺相关服务标准，在年底前签订次年服务协议，实行一年一签，服务协议中的结算内容按此办法执行。未签订服务协议的，社会保险经办机构停止与该定点医疗机构进行结算。

九、本办法从2011年7月1日起执行。

十、本办法由和田地区劳动和社会保障局负责解释。

《和田地区统筹区内定点医疗机构名单》和《自治区定点医疗机构名单》由地区劳动和社会保障局另行下发。

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