关于印发临夏市医疗救助工作实施细则的通知

关于印发临夏市医疗救助工作实施细则的通知

临市府办发〔2015〕53号

关于印发临夏市医疗救助工作实施细则的通知

各镇、街道办事处，市直各相关单位：

《临夏市医疗救助工作实施细则》经市政府第六十七次常务会议研究同意，现印发给你们，请结合各自工作实际，认真抓好贯彻落实。

临夏市人民政府办公室

2015年5月7日

临夏市医疗救助工作实施细则

为了进一步完善我市医疗救助制度，切实帮助城乡困难群众病有所医，根据《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政办发〔2014〕187号）、《甘肃省民政厅关于进一步规范医疗救助工作的通知》（甘民发〔2014〕168号）和《甘肃省财政厅、民政厅关于转发<医疗救助基金管理办法>的通知》（甘财社〔2014〕142号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

一、基本原则

医疗救助工作要遵循现有医疗体制和制度设计，坚持和发挥政府托底线、保重点的最后一道医疗保障线的原则；坚持公开、公平、公正、专款专用、收支平衡的原则；坚持与经济社会发展水平相适应的原则；坚持户地管理、应救尽救、分类施救的原则。

二、救助范围及对象

医疗救助对象指持有本市常住户口且因患病造成生活困难、医疗负担过重的城乡困难居民。主要包括以下对象：

1.最低生活保障对象；

2.特困供养人员；

3.60年代精减退职职工；

4.家庭月人均收入分别低于我市城乡低保标准150%，且个人实际负担费用5000元以上的低收入家庭中的二女结扎户、老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等。

5.最低生活保障对象、特困供养人员和60年代精减退职职工等重点救助对象应占本市当年医疗救助人次数的70%以上。

三、救助内容及标准

医疗救助要分别结合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度（以下简称“基本医疗保险”）等相关政策规定，统筹考虑城乡困难群众的救助需求，首先确保资助参保参合全覆盖；其次，困难群众因病就医产生的医疗费用，要按照“基本医保+大病保险+济困病床减免+医疗救助”的程序依次进行基本医保报销、大病保险补偿、医院济困病床减免和医疗救助，医疗救助对象费用经基本医疗保险、大病保险、医院济困病床减免和商业保险等补偿后，救助对象仍难以负担的符合救助规定的医疗费用给予医疗救助，帮助困难群众获得基本医疗服务。

（一）资助参保参合。对最低生活保障对象、特困供养人员和60年代精减退职职工参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行资助，确保资助其参保参合全覆盖。资助标准如下：

1.特困供养人员、农村低保一类保障对象、城市低保全额保障对象和60年代精减退职职工的个人缴费部分给予全额资助；

2.农村低保二类保障对象和城市低保差额保障对象的个人缴费部分按照30%的标准给予资助；

3.农村低保三、四类保障对象的个人缴费部分按照15%的标准给予资助。

（二）门诊救助。门诊救助主要针对因患特殊慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，以及因急诊治疗导致自负费用较高的医疗救助对象。特殊慢性病种依据《关于调整临夏市新型农村合作医疗制度实施方案的通知》（临市卫发〔2013〕73号）已经明确的病种执行，门诊救助具体标准如下：

1.特困供养人员在定点医疗机构诊疗产生的门诊费用，经基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分，民政部门按不低于90%的比例给予救助；

2.最低生活保障对象和60年代精减退职职工在定点医疗机构治疗发生的日常门诊费用，经基本医疗保险报销后，个人自付医疗费用仍有困难的，政策范围内个人负担部分按不低于50%的比例给予救助，全年累计救助不超过1000元；

3.最低生活保障对象、特困供养人员和60年代精减退职职工因患严重慢性病长期门诊治疗产生的高额门诊费用，经基本医疗保险报销及大病医疗保险补偿后，个人自付医疗费用仍有困难的，政策范围内个人负担部分按60%的比例给予救助，全年累计救助不超过5000元。

（三）住院救助。救助对象因病需要住院诊疗发生的住院费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险、医院济困病床减免及商业保险等各类补充医疗保障外的个人实际负担部分，按照救助对象政策范围内自付费用的40%—80%确定救助标准，个人年度救助总额的封顶线为30000元。具体救助标准为：

1.特困供养人员的个人实际负担部分给予全额救助；

2.低保对象及60年代精减退职职工的个人实际负担部分，在2万元（含2万元）以下的按60%救助，2万至3万元（含3万元）的按65%救助，3万至4万元（含4万元）的按70%救助，4万元以上的按80%救助、年度最高救助金额不超过3万元。

3.低收入家庭中的二女结扎户、老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等个人实际负担费用超过5000元时，按照救助对象政策范围内自付费用的40%给予救助。

4.城乡困难群众在一次或多次住院后自付费用若未达到5000元大病保险起付线时，按照“基本医保+济困病床减免+医疗救助”的程序依次进行报销救助；若一次或多次住院后自付费用超过5000元大病保险起付线时，按照“基本医保+大病保险+济困病床减免+医疗救助”的程序依次进行报销救助。基本医疗保险、济困病床减免、大病保险、医疗救助报销救助补偿不得超过参保（合）患者住院总费用。

5.住院救助涉及重特大疾病医疗救助的，按照《甘肃省人民政府办公厅关于进一步加强城乡重特大疾病医疗救助工作的意见》（甘政办发〔2013〕145号）等文件规定执行。

四、办理程序

1.最低生活保障对象、特困供养人员和60年代精减退职职工申请医疗救助的，应持本人身份证、户口簿、城镇居民医疗保险证（新型农村合作医疗证）、有效的最低生活保障证（特困人员供养证）并附带近3个月的低保金或供养金银行发放记录复印件等证件和材料向户籍所在地镇（街道）提出申请，由镇（街道）安排专人审核无误后报市民政局审批，情况紧急的可直接到市民政局申请办理，但实施救助结算时应严格审核其相关证件和材料，不符合规定的一律不予救助。

2.低收入家庭中的二女结扎户、老年人、未成年人、重度残疾人以及重病患者等申请医疗救助的，申请人应持本人身份证、户口簿、城镇居民医疗保险证（新型农村合作医疗证）、医疗机构诊断依据等证件和材料，向户籍所在地镇（街道）提出申请，由镇（街道）安排专人对其家庭财产、收入情况进行入户调查，并经村（社区）民主评议，由镇（街道）审核无误后报市居民家庭经济状况核对中心进行核对，符合救助条件的由市民政局审批，不符合救助条件的由镇（街道）书面通知本人并说明理由。

3.重特大疾病患者申请医疗救助的，除按以上程序申请办理外，还需市民政局出具《重特大疾病医疗救助贫困证明》，按《甘肃省人民政府办公厅关于进一步加强城乡重特大疾病医疗救助工作的意见》的规定办理手续后，方可实施救助。

五、不予救助的情形

1.不能提供有效票据或有效原始证明材料，以及零售药店购药和门诊发生的费用；

2.非本年度的医疗费用；

3.交通肇事、医疗事故等责任事故及人身伤害中应由第三方承担赔偿的医疗费用；

4.美容、健美项目、镶牙、整容等非疾病治疗产生的费用；

5.违反交通法规和安全生产规定而造成的医疗费用；

6.违法犯罪、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、赌博产生的医疗费用；

7.法律、法规规定的其他情形。

六、资金管理

（一）资金来源。市财政应当建立医疗救助基金。医疗救助资金来源包括：上级财政安排的医疗救助资金；年初市公共财政预算按我市城乡实际人口数人均10元标准安排的医疗救助资金；上年度结余的医疗救助资金；社会各界自愿捐助的资金；医疗救助基金形成的利息；按规定可用于医疗救助的其它资金。

（二）资金管理。

1.医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，专项管理，专款专用。

2.医疗救助资金坚持“量入为出、收支平衡”的管理原则进行管理，医疗救助基金必须全部用于城乡贫困家庭的医疗救助，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用，不得擅自改变资金使用渠道，不得将医疗救助资金划拨其他部门管理发放。

3.财政、审计等部门应当会同有关部门加强对医疗救助资金管理使用情况的监督检查。

七、工作要求

民政部门要加强对建立“一站式”即时结算机制的定点医疗机构的管理，定点医疗机构不按协议实施诊疗所发生的费用民政部门不予结算，由医疗机构承担；定点医疗机构采取违规承诺、违规诊疗等手段进行不正当竞争，造成不良后果的，一经查实，立即终止其定点医疗机构资格，并通报主管卫生计生部门。

市民政部门要将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等进行公示，接受群众和社会监督。要完善医疗救助责任追究制度，定期组织督促检查，加大问责力度，对医疗救助中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、随意出具低保和贫困证明以及扩大救助范围等行为，要对直接责任人依纪依规进行处理，该承担经济处罚的严格予以经济处罚；对于采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的，应立即停止医疗救助，由有关部门责令退回非法获取的救助资金，并处非法获取的救助款额1至3倍的罚款，并依法追究相关人员的责任。

八、附则

（一）本实施意见自印发之日起执行，《临夏市医疗救助实施细则》（临市府发〔2010〕187号）同时废止。

（二）本意见由民政部门负责解释。

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