北海市人民政府办公室关于印发北海市城镇居民基本医疗门诊统筹暂行办法的通知

北海市人民政府办公室关于印发北海市城镇居民基本医疗门诊统筹暂行办法的通知

北海市人民政府办公室关于印发北海市城镇居民基本医疗门诊统筹暂行办法的通知

各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市直各事业、企业单位：

《北海市城镇居民基本医疗门诊统筹暂行办法》已经市人民政府同意。现印发给你们，请认真组织实施。

二○一一年十二月三十日

北海市城镇居民基本医疗门诊统筹暂行办法

第一条为完善本市城镇居民医疗保险制度，提高参保居民的门诊医疗保障水平，根据自治区人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（桂人社发〔2011〕98号）精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗门诊统筹（以下简称居保门诊统筹）基金从参保人员个人缴纳的和政府补助的居民医保基金中，暂按每人每年按50元的标准划拨：主要用于参保人员的门诊医疗需求，重点保障参保居民负担较重的重大疾病和慢性病的门诊医疗需求。

居民医保门诊统筹基金的筹集标准随着我市经济社会发展和保障水平提高适当调整。

居民医保门诊统筹基金实行专账管理，单独核算。

第三条门诊统筹基金主要支付在定点基层医疗机构发生的医保基本药物费用、甲类项目、一般诊疗费和其他基层医疗服务必须的居民门诊医疗费用。

第四条建立居民医保门诊统筹信息系统，居民医保门诊统筹实行基层定点医疗机构定点服务管理。凡实行国家基本药物制度零差率销售的社区卫生服务机构以及市属各县的乡镇卫生院，应按照定点医疗机构管理规定向市人力资源和社会保障局申报门诊统筹定点资格，经核准具备开展居保门诊统筹定点资格的基层定点医疗机构，可向参保居民提供门诊统筹医疗服务。

第五条已参加我市城镇居民基本医疗保险并按时足额缴纳居民医保费的参保居民，可就近选择一家基层定点医疗机构作为居保门诊统筹定点医疗机构（简称门诊定点）。参保居民在门诊定点发生的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金可支付规定比例的医疗费用。参保居民在非门诊定点发生的门诊医疗费用，未经门诊定点转诊的，门诊统筹基金原则上不支付。

第六条参保居民在门诊定点治疗普通疾病所发生的符合居民医保规定的门诊医疗费用，每年度累计起付标准为200元，起付标准以下的医疗费用由个人支付，起付标准以上的医疗费用由门诊统筹基金支付50%，个人负担50%。

第七条参保居民使用基本医疗乙类药品或诊疗项目、特殊检查治疗项目的，执行居民医保乙类药品和诊疗项目及费用管理办法规定标准。

第八条门诊统筹基金一年累计支付参保居民普通门诊医疗费用的最高限额为每人每年200元。参保居民超过门诊统筹最高限额以上的普通门诊医疗费用由本人自理。

第九条门诊定点每年一定。参保居民在每年1月选定一个具备居保门诊定点资格的基层定点医疗机构作为本人当年的门诊定点，按规定到该定点医疗机构办理门诊定点登记手续。门诊定点当年度内不能变更，次年1月可重新进行选择，逾期不选的视为不变更。未办理门诊定点登记或不在门诊定点就诊的参保居民，不享受普通门诊医疗统筹待遇。

第十条参保居民应持本人医疗证卡到门诊定点机构就诊，发生的普通门诊医疗费用，属个人支付的部分由个人和门诊定点现金结算；属居保门诊统筹基金支付的部分，由市居保门诊统筹基金与定点机构结算。

第十一条参保居民因欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，也不能享受普通门诊统筹待遇。

第十二条居保门诊统筹采取“定额管理、按人头付费”的支付方式，具体办法和标准由市人力资源和社会保障局另行制定。

第十三条普通门诊统筹的医疗管理、医疗监督与处罚，按照我市基本医疗保险有关规定执行。

第十四条参保居民的重大疾病和慢性病病种目录及门诊医疗费用统筹管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。

第十五条各门诊定点机构应加强本单位医疗保险服务质量管理，逐步建立参保居民健康档案，合理控制费用，统筹规划，保证普通门诊统筹机制良性运转，保障参保居民享受应有的基本医疗保险待遇，不得出现推诿病人等违规行为。

第十六条市人力资源和社会保障局应加强对门诊定点机构的监管和考核，各级医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的服务管理。医疗保险服务质量差、违反门诊定点管理要求的定点医疗机构，市人力资源和社会保障局应视情节轻重给予限期整改、通报批评、直至取消其医保定点资格，构成犯罪的移交司法机构依法追究法律责任。

第十七条本办法实施后，《北海市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（北政发〔2009〕43号）第三十一条第（一）款停止执行。

第十八条本办法自发文之日起实施。

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