铜仁市人民政府办公室关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见

铜仁市人民政府办公室关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见

铜仁市人民政府办公室关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见

铜府办发〔2015〕163号

各区、县、自治县人民政府，铜仁高新区、大龙开发区管委会，市政府各工作部门：

为全面推开县级公立医院综合改革，促进县级公立医院持续健康发展，根据国家、省、市有关文件精神，制定本实施意见。

一、总体要求

坚持县级公立医院公益性质，围绕保基本、强基层、建机制和患者总体负担不增加、医疗合理收入不减少、政府和医保可承受的改革总要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，坚持医疗、医药、医保“三医”联动，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，更加注重体制机制创新和治理体系与能力建设，更加注重治本与治标、整体推进与重点突破的统一，全面深化县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革。

二、改革范围

松桃、思南、石阡、印江、玉屏、江口、德江、沿河8个县政府举办的所有县级公立医院（包含县人民医院和县中医医院）。

三、六项重点改革

（一）改革管理体制。

1.明确县级公立医院功能定位。县级公立医院是公益二类事业单位，是县域内医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。承担为县域居民提供基本医疗服务，包括推广应用适宜技术；开展县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊；实施基层医疗卫生机构人员培训指导，以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。（责任单位：各县政府）

2.建立和完善法人治理结构。加快政府职能转变，推进政事、管办分开。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院行政级别。县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务；已兼任的，要于2015年12月31日前纠正。落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权，探索建立理事会、管委会等法人治理结构。实行院长聘用制，采取公开选拔、社会招聘等方式遴选院长。（牵头单位：市编委办；责任单位：市卫生计生委，各县政府）

3.合理配置资源。合理确定县域内医疗卫生机构的数量、布局、功能及规模，实行县域卫生资源一体化配置。每个县至少拥有1所二级甲等综合医院和1所二级甲等中医医院，50万以上人口的县可增设一所二级以上综合医院，40万以上人口的县人民医院（含中医医院）按照三级医院标准进行规划和建设。合理把控单体医院的规模和建设标准，禁止超标准扩张。严禁举债建设和举债购置大型医用设备，对超规模、超标准和举债建设的，严肃追究政府和医疗机构负责人的相关责任。探索建立区域性会诊中心、医学影像中心、检验中心和病理中心，促进资源共享，提高卫生资源利用效益。（责任单位：市卫生计生委，各县政府）

（二）建立科学的补偿机制。

1.取消药品加成政策。县级公立医院在2015年10月30日前全部取消药品加成，实现零差率销售。县级公立医院取消药品加成（中药饮片除外）后减少的合理收入，按7：2.5:0.5的比例，通过调整医疗服务价格、增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方分担（即调整医疗技术服务价格占70%，增加政府补助25%，医院加强核算、节约运行成本负担5%）。各县要合理测算，制定多渠道补偿办法。落实对中医医院的投入倾斜政策，可根据实际情况，适当增加财政资金对中医医院取消药品加成后的补偿。（责任单位：各县政府）

2.落实政府办医责任。县级政府是举办县级公立医院的主体，要全面落实对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。编制内人员的各项社会保险，由县级财政予以补助，列入年度预算。承担公共卫生任务所需经费纳入财政预算。（责任单位：各县政府）

3.合理调整医疗服务价格。按照总量控制、结构调整、逐步到位的原则，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担，合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格。降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格。已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的2015年底前限期降低检查、治疗价格。（牵头单位：市发改委；责任单位：市卫生计生委，市人力资源社会保障局，市财政局，各县政府）

4.调整医保补偿政策。县级公立医院要提供与基本医保保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医保保障范围外的医药服务。充分发挥医保补偿作用，医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务及时补偿。医疗服务价格调整与医保支付政策相衔接，调整增加的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围，缩小医保基金政策内报销比例与实际报销比例的差距。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市人力资源社会保障局，市发改委，各县政府）

5.加强县级公立医院债务管理。按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理”的要求，建立新债责任追究制，并在严格制止发生新债的基础上，对符合规划要求的县级公立医院，按照国家规定举借的用于基本建设和购置大型医用设备等与其发展建设直接相关的长期历史债务，纳入政府债务平台管理，逐步清理化解。（责任单位：各县政府）

（三）改革人事和分配制度。

1.创新编制和人事管理。在不突破县级公立医院编制总量的原则下，对县级公立医院编制实行动态管理。探索公立医院不纳入机构编制管理的办法，合理核定各级公立医院人员规模，将编制使用审批制改为备案制。落实县级公立医院用人自主权，医院自主制定岗位设置方案，合理配置医师、护士、药师和其他专业技术人员、管理人员以及后勤保障人员，并按规定备案。全面推行聘用制度和岗位管理制度，实行定岗不定人。新进人员实行公开招聘。结合实际妥善安置未聘人员。县级公立医院医务人员按规定参加社会保险，为促进人才合理流动创造条件。（牵头单位：市编委办；责任单位：市卫生计生委，市人力资源社会保障局，各县政府）

2.实行以年薪制为主的薪酬制度改革。试行公立医院院长年薪制，逐步实施全目标人员年薪制。健全完善收入分配激励约束机制，做到多劳多得、优绩优酬，绩效工资分配重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，适当拉开收入差距。提高县级公立医院人员经费支出占业务支出的比例。落实医师多点执业的有关规定，允许公立医院医生通过多点执业获取合规报酬。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。选择思南县作为试点开展院长年薪制改革，2016年起实行院长年薪制。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市人力资源社会保障局，市财政局，各县政府）

（四）改革医保支付制度。

加快推进医保支付方式改革，进一步完善按总额付费、按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型付费方式，并与医疗服务质量相挂钩，建立“结余奖励、超支分担”的激励约束机制。积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制。选择玉屏县作为支付制度改革试点，全面推进支付方式改革。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市人力资源社会保障局，各县政府）

（五）构建分级诊疗体系。

1.开展医联体试点。开展市级公立医院、县级公立医院、乡镇卫生院、村卫生室医联体试点，通过纵向技术合作、人才流动、管理支持等形式，逐步建立市、县、乡三级医疗机构一体化的医疗卫生服务体系。加快建立县级公立医院与基层医疗卫生机构、城市公立医院长期稳定的分工协作机制。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：各县政府）

2.促进医疗人才纵向流动。城市公立医院定期向县级公立医院派驻医疗团队或骨干医师，县级公立医院要加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，进一步健全向镇卫生院轮换派驻骨干医师制度；加大乡镇卫生院在职执业医师进修培训力度，完善公立医院医师到基层医疗卫生机构执业经历与聘任、职称评审挂钩制度，鼓励和引导优秀人才到基层执业。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：各县政府）

3.完善合理分级诊疗模式。制定分级诊疗实施办法，实行基层首诊制度。提升乡镇卫生院的医疗和管理水平，鼓励基层医务人员通过签约服务、预约诊疗、巡回医疗等服务方式，引导常见病、多发病患者在基层医疗卫生机构就医，危重、急症大病和疑难病症患者转诊到县级或市级公立医院，合理分流病人，真正实现“首诊在基层”。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：各县政府）

4.发挥价格和医保杠杆作用。实行普通门诊按规定就医，住院实行基层首诊和双向转诊制度，对基层首诊和双向转诊医保报销政策由医保主管部门制定。支付政策进一步向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，基本实现小病就医在基层、大病就医不出县，力争实现县域内就诊率达到90%左右的目标。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市人力资源社会保障局，市发改委，各县政府）

（六）完善药品、耗材采购机制。

1.鼓励县级公立医院采购低价药物及医用耗材。进一步增强医疗机构在药品、耗材招标采购中的参与度，县级公立医院所用基本药物、常用药品和高值医用耗材，通过省级集中采购平台统一采购。对公立医疗机构临床使用的药品实行带量限价谈判采购，降低药品耗材采购价格。在保证质量的前提下，鼓励采购国产高值医用耗材。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市公共资源交易中心，各县政府）

2.实施重点药品跟踪监控制度。对公立医院用量大、价格高的药品，辅助性、营养性药品，以及抗生素类药品重点跟踪监控，严厉打击药品生产经营企业及医药代表商业贿赂等违法违规和不合理竞争行为。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市食药监局，各县政府）

四、五项配套改革

（一）建立完善考核评估制度。

1.建立科学考核的评估体系。建立以社会效益、工作效率为核心的公立医院绩效考核制度，将医院的公益性质、运行效率、群众满意度等作为考核的重要指标，考核结果与院长履职评价、院长年薪、医保支付、财政补助、工资总量等挂钩，逐步提高医务人员待遇，调动医院和医务人员的积极性。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市人力资源社会保障局，市财政局，各县政府）

2.加强预算管理和财务管理。设立总会计师，加强医院财务管理。健全财务分析和报告制度，实施成本核算，对医院经济运行和财务活动实施会计监督，加强经济运行分析与监测、国有资产管理等。控制县级公立医院行政性支出，县级政府委托有审计资格的第三方，对县级公立医院财务运行状况进行年度审计，审计报告和结果作为改革评价的重要依据。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市财政局，市审计局，各县政府）

（二）加强医院管理。

1.实行院长负责制。探索建立现代医院管理，落实院长用人自主权、分配权。实行院长任期制和目标责任考核制，完善院长激励和约束机制，严禁将院长收入与医院经济收入直接挂钩。建立问责机制，严格兑现奖惩。（责任单位：各县政府）

2.完善内部管理制度。建立以成本和质量控制为中心的管理模式。鼓励推行后勤服务外包。实行院务公开，发挥职工代表大会作用，加强民主决策，建立科学民主的议事决策程序，重大决策、项目投资、大额资金使用、中层以上人事任免等事项要通过民主审议决策。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、年度考核结果以及违规情况等。（责任单位：各县政府）

3.规范医疗服务行为。严格落实公立医院用药管理、处方审核和点评制度，加强抗菌素、激素类、抗肿瘤、心血管等药物临床应用管理，促进合理用药，保障临床用药安全、经济、有效。逐步提高二、三级医院基本药物配备使用比例，切实降低药占比。建立健全医疗质量控制体系，加强临床路径和诊疗规范管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。加强医疗行风建设，促进依法执业、廉洁行医。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：各县政府）

（三）提升服务能力。

1.加强县级公立医院能力建设。加快县级公立医院标准化建设，实施县级公立医院临床重点专科建设，切实加强重点、薄弱科室以及县外转诊率较高的病种所在临床科室的建设。到2017年，每个县建成2个以上市级医学重点学科。深化城乡医院对口支援工作，建立县级公立医院与城市三级医院长期稳定、互惠共赢的分工协作机制。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：各县政府）

2.建立适应行业特点的人才培养制度。加快建立适应医疗卫生行业特点的人才培养使用评价机制，重点加强基层医疗卫生人才培养。建立健全住院医师规范化培训制度，到2017年，新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立医院骨干医师培训，实施专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：各县政府）

3.推进信息化建设。加快推进“互联网+”在医疗领域的应用，实施智慧医疗。按照统一标准，充分利用现有资源，整合已有信息平台，建设以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息系统，功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等，与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通。发展面向农村基层及边远地区的远程诊疗系统，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育等。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市工信委，各县政府）

4.推进社会办医。鼓励和引导社会资本举办一批有规模、有质量、有品牌的非公立医疗机构。坚持统筹规划、共同发展原则，合理配置医疗资源，在符合区域卫生规划和医疗机构设置规划条件下有序推进。将符合条件的非公立医疗机构按规定纳入医保定点范围，为社会办医创造良好环境。加快健康服务业发展，鼓励社会资本发展康复医院、老年病医院、护理院等医疗机构。倡导采取政府购买服务方式，引入社会资本和市场竞争机制。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：各县政府）

5.发挥中医药特色优势。研究制定有利于发挥中医药作用和支持中医药发展的政策。落实中医医院财政补偿倾斜政策，优先扶持中医学科发展与人才培养。完善医保差别支付政策，鼓励使用中医药服务，促进中医药发展。将符合规定的中医诊疗技术项目、中药饮片和食药监部门批准的治疗性医院制剂纳入基本医疗保险、工伤保险、生育保险支付范围。全面推开中医优势病种收费方式改革，在充分调研论证基础上，逐步增加试点病种，对中医优势病种实行单病种付费，合理确定支付标准。基本医疗保险参保人员使用中医药治疗的，医药费用报销比例提高5%-10%。各地可探索设立中药饮片药事服务费，逐步取消中药饮片加成，中药成本费由医保基金全额支付。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市人力资源社会保障局，各县政府）

（四）加强医药费用控制。

1.建立医药费用不合理增长控制机制。通过强化医疗服务监管、落实政府财政投入政策、理顺服务价格、改革医保支付方式、完善医疗机构激励约束政策等综合措施，控制医药费用总量，调整药品、高值耗材和大型设备检查费用在收入中的比例结构，切实减轻群众看病就医负担。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市人力资源社会保障局，各县政府）

2.充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。加大对医疗机构服务行为的实时监控力度，强化对定点医疗机构总医疗费用、次均（病种）医疗费用、个人负担医疗费用等指标的考核，考核结果与医保基金支付挂钩，鼓励定点医疗机构严格控制医疗费用。逐步健全医保对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督。加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市人力资源社会保障局，各县政府）

（五）强化服务监管。

1.严格行业管理。加强卫生综合监督体系建设，提高综合监督能力，加大监督执法力度。加大对异常、高额医疗费用的监测和分析，建立回溯检查制度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、不合理使用高值耗材和检查检验等行为。进一步整顿医疗秩序，打击非法行医。医疗保障经办机构要落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市人力资源社会保障局，各县政府）

2.发挥社会监督作用。推进医院信息公开，充分发挥社会组织的监督作用，建立社会监督评价体系，形成社会多方参与的监管制度。探索建立第三方评价机制，全面、客观评价医疗质量、服务态度、行风建设等。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：各县政府）

3.促进医患关系和谐。健全完善医疗纠纷人民调解等第三方调解机制，完善医疗纠纷处理，有效化解医疗纠纷。进一步完善医疗责任保险，积极探索医疗意外保险，逐步建立健全医疗风险分担机制。依法打击涉医违法犯罪行为，努力构建平等、健康、和谐的医患关系。（牵头单位：市卫生计生委；责任单位：市司法局，市公安局，各县政府）

五、工作步骤

(一)准备阶段（2015年10月15日前）。

出台全市县级公立医院综合改革实施意见。各县做好对辖区内县级医院调查摸底、清产核资、科学测算、制定本地县级公立医院改革实施方案及相应配套文件等工作。已启动实施综合改革的县进一步修订完善实施方案及相应配套文件。

(二)启动实施（2015年10月30日前）。

市相关部门对各县综合改革工作进行指导和督查，完善相关政策，解决试点中出现的问题。各县按照工作方案、进度安排以及具体的时间表、路线图全面组织实施。10月30日起，全市县级公立医院全部实行药品零差率销售，全面推进综合改革。

(三)阶段评估（2016年3月）。

各县对工作进行总结，配合省、市做好效果评估工作。市医改办、市卫生计生委牵头对各县工作开展情况进行总结评估，提出下一步工作意见。

六、保障措施

（一）加强组织领导。各级各部门要将改革工作作为重大民生工程列入重要议事日程，加强领导，精心组织，周密部署，扎实推进。县政府是县级公立医院改革的主体，主要负责人是改革第一责任人，分管负责人是具体责任人，负责牵头制定全面推进的实施方案，明确具体任务和时限要求，落实各项工作任务。市、县县级公立医院综合改革领导小组办公室要细化分解任务目标，加强对改革进展情况和效果的监测评估、考核，及时协调解决改革中遇到的问题。各成员单位要加强协调配合，形成合力，共同推进各项改革措施的落实。

（二）加大保障力度。各有关部门要根据工作需要，给予县级公立医院一定自主权，实行政策倾斜，简政放权，推动县级公立医院创造性地开展工作。各县要按照省、市有关规定，认真做好县级公立医院综合改革经费测算，切实加大资金投入，并将所需资金纳入预算管理，并及时拨付到位。县级政府要落实投入政策，积极调整财政支出结构，支持县级医院综合改革。完善政府投入方式，财政经费补助与服务数量、质量、效果和群众满意度挂钩；同时，加强经费管理，提高资金使用效益。

（三）完善配套政策。各有关部门要围绕县级公立医院改革中的重大体制机制问题，积极完善和执行各项改革配套政策。市卫生计生委制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，会同人社部门制定医保支付方式改革办法；市编办根据县级公立医院的功能定位、工作任务等因素，明确其职责，核定编制员额，组织推进县级公立医院法人治理结构；市发改委牵头调整县级公立医院医疗服务价格，支持、协调县级公立医院建设项目；市人力资源社会保障局制定县级公立医院人事和分配制度改革的具体办法，配合卫生计生部门共同推进医保支付方式改革；市财政局研究制定县级公立医院综合改革财政补偿办法。

（四）做好宣传引导。广泛开展县级公立医院综合改革政策培训，不断提高各级干部综合改革理论水平，提高推进改革的领导力和执行力。深入细致做好对医务人员的宣传动员，使广大医务人员成为改革主力军。大力宣传公立医院改革的政策措施、目标、工作进展情况、取得的成效和先进典型，营造良好的社会环境和舆论氛围。

铜仁市人民政府办公室

2015年10月13日

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