山西省卫生厅关于进一步加强医院感染管理工作的指导意见

山西省卫生厅关于进一步加强医院感染管理工作的指导意见

山西省卫生厅关于进一步加强医院感染管理工作的指导意见

晋卫医政〔2013〕20号

各市卫生局、厅直厅管医疗机构：

为切实维护广大人民群众身体健康与生命安全，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）》（卫医政发〔2012〕63号）和我省“十二五”卫生事业发展规划，结合当前我省医院感染预防与控制工作实际，现就“十二五”期间贯彻落实卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）》，进一步加强我省医院感染管理工作提出指导意见如下：

一、加强医院感染的组织管理

各级医疗机构要根据《医院感染管理办法》和卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）》有关要求，加强对医院感染管理工作的组织领导，建立并落实院感管理责任制，明确医院院长是本单位医院感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专（兼）职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施；二级以上医院均要成立医院感染管理委员会，设置独立的医院感染管理部门，其他医院要指定分管医院感染管理的部门，其他医疗机构（如：门诊部、社区卫生服务机构、采供血机构等存在医疗活动的机构）应当设立医院感染管理专（兼）职人员负责医院感染与控制工作，保障患者安全。

医院要建立和加强医院感染管理多部门、多学科合作机制，在医院内部逐步形成感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科参与，医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门协作的医院感染管理机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力，推进医院感染各项防控措施的有效落实

二、加强重点部门和重点环节的医院感染管理

各级医疗机构要高度重视医院感染重点部门和重点环节的管理，根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（重症医学科或监护病房、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等）、重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）和重点部位（外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等），采取有效措施，降低发生医院感染的风险。

到2015年，全省各级各类医疗机构要突出重点、科学防控，切实提高重点部门、重点环节医院感染防控工作的执行力。其中，100%的三级医院、60%的地市级二级医院和30%的县级二级医院的重症医学科（监护病房）、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。

三、加强医院感染管理防控措施和有关技术标准的落实

医疗机构要强化责任意识，全面落实医院感染防控措施，重点要落实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率要达到100%。要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实适合本单位实际的标准操作规程（SOP），逐步实现医院感染防控措施的科学化、专业化、规范化、精细化。

四、加强医院感染质控体系建设

各级卫生行政部门要结合实际，大力推进医院感染质控体系建设，明确工作职责，全面落实责任，充分发挥各级质控部在协助卫生行政部门开展人员培训、标准制定、指导评估、督导考核等工作中的作用，推进本辖区医院感染管理质量持续改进，提升医院感染预防与控制能力。2013年底前，全省11个市均要建立医院感染质控部，各市级质控部要将市辖区内县综合医院吸纳为委员单位；到2015年，省级质控部建设、管理和运行要达到全国先进水平，形成比较完善的省、市、县三级院感质控体系。

五、加强多重耐药菌医院感染预防与控制

医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。

六、加强医院感染监控体系建设

各级医疗机构要制订详细、可行的医院感染监控计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。同时，要逐步依托医院信息化建设的推进，加强医院感染信息系统建设。到2015年，初步形成覆盖二级医院的院感监控网络。

七、加强医院感染队伍建设和人员培训

各级卫生行政部门和医疗机构要重视和加强医院感染的学科建设和人才队伍建设，把医院感染管理学作为一门独立的学科在人、财、物等方面给予保障和支持。要积极开展岗位培训和继续教育，省卫生厅将进一步修订完善院感管理人员岗位培训制度，分期分批对全省各级各类医疗机构院感管理人员进行规范化培训，逐步实现院感管理人员岗位培训制度化、规范化管理，不断提升院感管理队伍的专业水平。

各级医疗机构要在省级培训的基础上，制定对本机构工作人员的全员培训计划，科学有效实施全员培训，使全院临床、医技、后勤和行政等各方面各部门人员都能掌握与本职工作相关的医院感染防控知识，并提高其依存性和执行力；要积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，科学开展医院感染预防与控制工作；要积极参与医院感染预防与控制行动计划，掌握国内外医院感染管理学术动态，学习、借鉴先进理念和经验，不断提高我省医院感染预防与控制工作水平。到2015年，全省二级以上医疗机构院感管理人员岗位培训合格率要达到90以上。

八、加大医院感染管理监管力度。

（一）加强组织领导，明确目标任务。各级卫生行政部门要充分认识医院感染管理工作在深化医药卫生体制改革、保障医疗质量和医疗安全、降低医疗费用方面的重要性，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，将医院感染预防与控制工作纳入目标责任管理、医疗质量管理和医院管理的整体规划当中全面加强监管。

（二）制定实施方案，加强进度跟踪。要认真贯彻落实卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）》，结合当地实际，制订具体方案并组织实施，确保医院感染防控措施的有效落实；要加强督导考核，认真总结评估，省、市级卫生行政部门要成立医院感染管理专家组，制订切实可行的质量管理标准和督导评估方案；各市和厅直各单位要按季度上报“全省二级以上医院院感管理重点指标完成进度表”（见附件），于下一季度起始月5日前报送上一季度的进展情况。

（三）结合专项工作，全面加强监管。把医院感染管理同医院评审评价、医疗质量万里行、“三好一满意”等活动紧密结合，通过开展重点部门达标验收、定期检查或不定期抽查等形式，全面加强对医疗机构医院感染管理工作的监管，力争到2015年，全面完成卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）》提出的各项目标和任务，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，保障医疗质量和患者安全。

附件：全省二级以上医院“十二五”院感管理重点指标完成情况进度表

山西省卫生厅

2013年2月22日

附件：【晋卫医政[2013]20号.doc】

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