西安市人民政府关于推进县（区）级公立医院综合改革的实施意见

西安市人民政府关于推进县（区）级公立医院综合改革的实施意见

西安市人民政府关于推进县（区）级公立医院综合改革的实施意见

市政发〔2012〕82号

各区、县人民政府，市人民政府各工作部门，各直属机构：

为进一步深化医药卫生体制改革，根据陕西省人民政府《关于推进县级公立医院综合改革的指导意见》（陕政发〔2012〕9号）要求，市政府决定从2012年起全面推进我市县（区）级公立医院（县区医院、县区中医院、县区妇幼保健院）改革。现制定实施意见如下：

一、指导思想

按照“保基本、强基层、建机制”的要求，坚持公立医院的公益性，落实政府办医责任，改革县（区）级公立医院补偿机制和运行体制，充分调动医务人员积极性，落实引进人才的各项政策，努力提高县（区）级公立医院的技术水平、服务能力和运行效率，充分发挥县（区）级公立医院区域内医疗中心的作用，为居民提供全面、有效的医疗服务保障。

二、改革目标

通过综合改革，在各区县建立规模适度、体制合理、运行高效、功能完善的县（区）级公立医院服务体系，使90%左右的患者在县域内就诊，基本实现“小病不出乡镇、大病不出县城、预防在基层”的目标。

三、改革任务

（一）制定县（区）级公立医院发展规划。县（区）级人民政府根据省卫生厅《区域卫生规划指导意见》、《陕西省卫生资源配置标准》和《西安市医疗机构设置规划》，结合区域经济发展现状和人口特征，制定县（区）医疗机构设置规划（含非公立医院）。临潼区、长安区、阎良区、户县、高陵县、蓝田县、周至县等七个远郊县（区）政府负责办好一所二级甲等或相当于三级规模及功能的县级综合医院、一所二级中医医院、一所二级妇幼保健院，原则上不再新办公立医院。城六区政府根据当地医疗服务需求，适度规划发展区级公立医疗机构。

（二）明确县（区）级公立医院功能定位。七个远郊县（区）公立医院是县（区）域内医疗中心，是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，主要承担区域居民常见病、多发病的诊疗，重症患者的救治，疑难疾病的初诊、转诊，适宜医疗技术的推广应用，乡镇卫生院等基层医疗机构卫生人员培训、技术指导以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。城六区区级公立医疗机构主要负责应对该区域突发事件、疾病预防控制等公共卫生工作，并承担部分基本医疗任务，开展特色医疗服务。

（三）改革补偿机制，逐步取消药品加成。

1．改革以药补医机制。县（区）级公立医院在政府补偿经费和医疗服务收费调整到位的前提下，取消药品加成政策，实行零差率销售。对医院取消药品加成所减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，根据《陕西省财政厅关于县级公立医院取消药品加成政策经费补偿的意见》（陕财办社〔2012〕19号）精神，由省、市、县（区）三级政府按比例给予足额补偿。

2．全面实施县（区）级公立医院药品集中采购“三统一”管理。县（区）级公立医院药品必须通过县（区）级药品采购结算中心，从县级及以上医疗机构集中采购目录中进行网上统一采购、统一配送、统一价格和结算，优先配备、使用基本药物。2012年县（区）级公立医院按照规定比例配备基本药物目录，逐步实现全部配备和使用基本药物；积极配合参与省上推行的医用耗材省级公开招标，集中采购。

3．调整医疗服务项目价格。按照陕西省物价局等三部门《关于推进县级公立医院医疗服务价格改革的实施意见》（陕价行发〔2012〕14号）要求，县（区）物价、卫生、人社等部门，依照价格调整程序，提出价格调整具体方案，报县（区）政府批准后执行。各级卫生、物价部门要加强对县（区）级公立医院医疗服务价格执行情况的检查督导，及时纠正不合理、不合法的收费行为，确保医疗服务价格调整达到减轻患者负担的目的。

4．完善医保支付方式。探索建立医保经办机构和医疗机构谈判协商机制与风险分担机制。加大医保支付改革力度，结合临床路径的实施，积极推行按病种付费、按人头付费、总额付费等付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。新农合逐步推行门诊诊次总额预付、按病种支付等付费方式，在阎良区开展住院总额预付制试点工作。新农合通过就诊医疗机构级别的不同确定报销比例，合理调控患者流向，控制医疗费用增长。城镇医保、合疗经办机构应为县（区）级公立医院拨付必要的周转资金。

5．落实财政投入政策。

（1）县（区）级政府是县（区）级公立医院的举办者，应保障医院在职职工工资和日常运行费用，县（区）级财政负担县（区）医院在岗职工工资总额（含基本工资、津补贴和绩效工资）的比例不低于70%，有条件的县（区）医院可实行全额预算，县（区）中医院、妇幼保健院实行全额预算管理。县（区）级公立医院职工的养老、医疗、住房等社会保障缴费，同级财政依据财力对应由单位缴纳部分给予补助。有条件的县（区）级公立医院可实行收支两条线管理。

（2）县（区）级财政应对县（区）级公立医院重点专科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担紧急救治、救灾、支援基层等公共服务经费给予全额保障；无主病人救治费用经审核后按实际发生额拨付。

（3）符合区域卫生规划并经批准的县（区）级公立医院基本建设项目资金和大型设备所需的项目资金，根据县（区）级卫生发展规划，分轻重缓急纳入县（区）级财政预算，逐年安排，市财政视情况对人均财力较低的困难区县给予倾斜补助。

（4）县（区）级公立医院历史债务统一打包剥离，在审核认定的基础上，将核定的长期债务（业务用房、辅助用房建设、维修和医疗设备购置等与医院发展建设直接相关），从县（区）级公立医院剥离出来，作为地方政府债务，由政府按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，在严格制止新债发生的基础上，由县（区）政府根据实际制定偿还时间表，纳入县级财政预算，逐年安排。市财政视情况对人均财力较低的困难区县给予倾斜补助。

（5）县（区）级政府应建立财政补助稳定增长机制，增幅不低于经常性财政支出增长幅度。省、市政府按照各县（区）经济发展情况给予适当财力支持。

（四）建立现代医院管理制度。

1．探索建立医院理事会形式的法人治理结构。医院理事会是医院的决策和监督机构，依照法律法规、国家有关政策和医院章程开展工作，接受政府监管和社会监督。理事会负责本医院的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟订和修订等决策事项，负责选聘、考核院长及副院长等医院行政管理层，监督本医院的运行。

医院理事会一般由7-9人组成，理事由政府办医、管医主体部门和相关部门代表，医院、服务对象、专家学者代表等组成。其中，政府办医、管医和相关部门代表，由政府或相应部门委派；医院职工代表、专家学者代表、服务对象代表，分别从医院职工、医疗领域专家学者、医院服务对象中推选产生；医院党组织负责人、院长为当然理事。

2．制定医院章程。医院章程是医院法人治理结构的制度载体和理事会、管理层的运行规则，也是有关部门对医院进行监管的重要依据。医院章程应当明确理事会和管理层的关系，包括理事会的职责、构成、会议制度、议事规则，理事的产生方式和任职，管理层的职责和产生方式等。章程草案由理事会通过，并经举办单位同意后，报事业单位登记管理机关审核备案。

3．建立院长聘用制度。院长、副院长人选应符合《党政领导干部选拔任用工作条例》规定的基本条件。同时，院长应具有医学专业大专以上文化程度、一定的医疗卫生工作经历和医疗卫生管理经历、中级以上卫生专业技术职务，身体健康，年龄一般不超过50周岁。

理事会采取公开选拔、民主推荐、社会招聘等方式遴选院长、副院长人选，按干部管理权限进行考察、公示和审批，由医院理事会聘任，试用期1年，一届任期4年，可以连聘连任，但连任不得超过两届。

医院党组织负责人按干部管理权限任用，在上级党组织领导下，负责医院党的工作，不断提高基层党组织建设科学化水平，充分发挥党组织政治核心作用和党员先锋模范作用。

4．医院实行院长负责制。院长全面负责医院运行、经营和行政管理工作，向理事会负责，定期向理事会报告工作。副院长在院长领导下，分管相应工作，向院长负责。重大决策、项目投资、大额度资金使用、中层以上人事任免等事项要民主审议，报理事会审批。中层干部经理事会审批后，由院长聘任。

5．医院实行院长、副院长任期目标制和目标责任管理。理事会应明确院长、副院长任期目标责任，实行年度目标责任考核，考核结果与评先评优、绩效工资、奖罚、聘用相结合。按有关规定对院长实行任期和离任经济审计。

6．完善内部管理制度。医院要按照国家相关法律法规、条例规定及卫生行政部门制度规范，围绕新的医院管理结构，建立健全医院内部决策、运行管理、资产管理、医疗风险预警等制度。建立健全党的基层组织委员会、职代会等组织机构，逐步形成决策、执行、监督互相适应的运行管理机制。

7．控制医疗成本。

（1）全面实施国家基本药物制度，要将基本药物合理使用情况与医师、药师的考核、晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩。

（2）加大临床路径管理力度，继续扩大试点病种种类，把临床路径与支付方式制度改革结合起来，促进医疗机构自觉控制费用，把医疗费用控制在合理范围。

（3）实行临床辅助检查结果互认制度，凡同类同级和上一级医院出具的临床检验结果，尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊疗活动的情况下，医疗机构之间应对其予以认可、共享、通用，避免重复检查。同时，加大对大型检查设备阳性率考核的力度。

（4）加强二类技术准入管理，积极开展高额医疗费用专项治理行动，控制医疗费用的不合理增长。严格执行合理检查、合理用药、合理治疗的规定，规范医疗行为，降低医疗费用，减轻病人负担。

（5）加强成本管理，实行成本核算。县（区）级公立医院应建立成本核算制度，并逐步开展医疗全成本核算，建立健全成本定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施，控制成本费用支出。

（6）加强财务监督。严格执行财政部、卫生部印发的《医院财务制度》和《医院会计制度》，探索实行总会计师制度。县（区）级公立医院财务管理要主动接受财政、审计和主管部门的监督，按规定实行外部和内部审计。

（五）改革人事分配制度。

1．核定人员编制。县（区）级政府依据区域卫生规划和医疗服务需求，确定县级医疗机构设置规模，报市政府审批。县（区）医院按照床位与人员1∶1.5比例核定人员编制，专业技术人员不低于编制总数的85%，其中临床护士编制不少于每病床0.4人。县中医医院根据编制床位数按1∶1.6核定人员编制，中医中药人员占医药人员总数的比例≥60%。县级妇幼保健院保健人员按县域每15000人配备1名，设置床位的临床人员根据编制床位数按1∶1.4增加相应人员编制。

2．全面推行人员聘用制度和岗位设置管理制度。县（区）级公立医院要依据人员编制，按照科学合理、精简效能的原则设置岗位。根据编制和岗位空缺情况，实行公开招聘、择优聘用、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。经批准，具有卫生专业技术任职资格、符合卫生专业技术岗位任职条件的领导人员“双肩挑”，只占管理岗位。凡未达到规定的专业技术岗位比例，管理岗位和工勤技能岗位人员只出不进。

3．实行岗位绩效工资制度。绩效工资由基础补贴和奖励津贴两部分组成，应保障医务人员基础补贴的稳定。将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、病人满意度等考核结果挂钩，提高医院人员经费支出占业务支出的比例，医院收支结余可拿出一定比例提高医务人员待遇，确保医务人员收入逐年有所增加。

（六）提升县（区）级公立医院服务能力。

1．加快县（区）级医院标准化建设步伐。各县（区）要按照区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求，考虑县（区）域内医疗服务需求变化，制定或修订公立医院建设计划。对业务用房不能满足需求的医院，可有计划新建、扩建、改建。已下达中、省投资的县（区）级医院建设项目和急救体系建设项目，按中、省计划下达的规定建设内容要求，在2012年底前完成县（区）级医院建设任务，在2013年底前完成急救体系建设任务。每县（区）至少有一所县（区）级公立医院达到二级甲等水平。县（区）级综合医院根据本区域医疗服务需求设置，县（区）级中医医院、县（区）级妇幼保健院按照相应的二级医院标准建设。

2．加强重点专科建设。县（区）级公立医院要加强感染性疾病门诊、产科、儿科、病理、重症医学、血液透析、新生儿、康复医学等重点专科的建设。通过加强临床重点专科建设、引进技术等多种途径，使常见病、多发病、急危重症和部分复杂疑难疾病的诊治能够在县（区）域内基本解决，进一步完善县（区）级公立医院的功能。

3．加强县（区）级公立医院信息化建设。按照统一标准，充分利用现有资源，建设以电子病历为核心的县（区）级医院管理和服务信息系统。

（1）完善医院信息系统建设。按照卫生部《医院信息系统基本功能规范》（卫办发〔2002〕116号）和陕西省卫生厅《陕西省医院信息化建设标准及规范》（陕卫统发〔2008〕136号）要求，2013年底前完成对县（区）级医院信息系统的改造和升级，使信息系统能够满足医院进行药物合理使用、医疗费用控制、工作效率提高、方便患者等方面的要求。

（2）积极推进电子病历建设。按照卫生部《电子病历系统功能规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》要求，争取在2014年完成全市县（区）级医院电子病历系统建设，并逐步建设临床信息系统，方便医院进行医疗质量控制。

（3）逐步建立市、县（区）两级区域卫生信息平台。充分利用现有信息资源，逐步实现医院之间、医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构及医院和医保经办机构之间的互联互通、资源共享机制，使患者信息可以在不同的医疗机构之间实现共享、利用，方便患者就医。逐步推行居民健康卡，实现县（区）域居民健康档案信息资料的有效利用。

（4）逐步推行远程会诊、诊断和远程教育。2012年以西安市中心医院为中心，建立户县医院、周至县医院两个远程医疗分中心，2015年前逐步实现每个县级医院与一个或多个城市三级医院建立远程医疗系统，实现城市优质卫生资源与县级医院的互补和相互支持。

4．改善医疗服务。

（1）县（区）级公立医院要进一步优化门诊布局和服务流程，公开门诊医疗服务信息，提供各种形式的咨询服务，增加惠民便民措施；修订完善门诊管理制度，进一步保证医生按规定时间出诊；制定医务人员晚间门诊和节假日绩效考评和分配政策，充分调动医务人员的积极性。

（2）积极探索医院医务调度管理制度改革，根据就诊病人数量和峰谷及时调配全院医疗资源；做好门诊和辅助科室之间的流程衔接，推行分层挂号、划价、收费等办法，尽量简化服务环节，缩短病人诊疗时间，努力提高服务效率。

（3）加强急诊绿色通道管理，落实首诊负责制，与“120”建立联动协调制度，与社区卫生服务机构建立急诊、急救转接服务制度，确保患者获得连续医疗服务；积极推行预约诊疗服务，健全管理制度和流程，规范运行方式。

（4）县（区）级公立医院至少要在60%的病区开展优质护理服务，并落实卫生部下发的《医院实施优质护理服务工作标准》的各项要求，为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

5．完善患者投诉处理机制。建立县（区）级第三方医患纠纷人民调解组织，妥善化解医患矛盾。县（区）级公立医院要设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作，制定医患纠纷处置流程，建立与医疗质量安全管理相结合的投诉管理责任制度，健全投诉管理部门与临床、护理、医技和后勤等部门的沟通制度。

6．提高中医药服务能力。

（1）实施县（区）级中医医院中医药适宜技术推广能力建设项目，逐步建立县（区）级基层常见病、多发病中医药适宜技术推广网络，形成长效机制。切实加强中医药适宜技术的推广与应用，充分发挥中医药适宜技术在基层防治常见病、多发病中的优势和作用。

（2）进一步完善鼓励县（区）级医院提供和引导患者使用中医药的政策措施，将符合条件的中医诊疗项目、中药品种和院内中药制剂纳入报销范围。逐步提高职工、居民和参合农民政策范围内门诊、住院费用的中医药费用报销比例。合理确定中医医疗服务收费项目和价格，充分体现服务成本和技术劳务价值。

7．加大疾病预防和健康教育宣传力度。大力开展多发病、传染病、慢性病防治和健康教育、妇幼保健、控烟、公共卫生等宣传工作，引导群众培养健康的生活习惯，减少疾病的发生。

8．完善急救体系建设。各区县应根据区域卫生规划建设120急救指挥中心，区县120急救指挥中心应按照卫生部颁发的《急救中心、急救站基本标准》中急救站建设标准及《西安市农村地区急救指挥中心建设标准（试行）》，配备用房、救护车、人员、药物、急救器械等。

（七）加强县（区）域医疗卫生人才队伍建设。

1．加大人才引进力度。政府给予资金和政策支持，吸引高中级技术人才、学科带头人和高等医学院校毕业生到县（区）级医院长期工作。“十二五”期间，县（区）级公立医院本科以上专业技术人员要达到30%以上。县（区）级公立医院引进高级专业技术职务和本科以上卫生技术人才不受人员编制限制，招聘医学院校全日制普通高校大学本科及以上学历毕业生，可采取考试、考核的办法，择优录取。调整基层医务人员专业技术职务评审政策，增加高级专业技术人才比例。

2．逐步建立住院医师规范化培训制度，加强培训基地建设。新进县（区）级公立医院的本科及以上学历医学专业毕业生必须经过住院医师规范化培训。培训经费由省、市政府分担。

3．加强人员培训。落实省卫生厅开展的县（区）级卫生技术人员培训计划，为县（区）级公立医院培训学科带头人和技术骨干，每县（区）每年培训不少于10人；市卫生局开展的同等学力研究生培养制度向县（区）级公立医院倾斜，鼓励所有符合条件的县（区）级公立医院医师接受在职研究生培养；县（区）级政府支持公立医院每年选派一定数量医务人员到城市三级医院学习进修。利用3-5年时间，采取多种形式对县（区）级医院医务人员进行轮训。

4．推行县镇医疗机构一体化管理和对口支援制度。继续深入开展县镇一体化管理，促进优质医疗资源下沉基层，提升乡镇基层医疗机构的服务能力，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的就医格局。继续开展城市医院对口支援县级医院活动，认真落实“万名医师支援农村卫生工程”、“西安市城市医院对口支援县医院项目”和“陕西省县级医院骨干医师培训项目”工作，结合“江苏省三级医院对口支援西安市区县医院和医师培训项目”，严格执行城市医生在晋升主治医师或副主任医师到农村服务一年的规定，形成城市大医院长期对口支援县（区）级医院的制度，使一批高素质的医疗卫生人才长期下到基层，带动县（区）级医院医务人员提高业务素质。

（八）完善县（区）级公立医院监管机制。

完善县（区）级公立医院监管机制，建立卫生行政主管部门监督和财政、审计、物价部门专业监督与群众、医保机构监督相结合的监督体系。

1．加强卫生行政部门监管。县（区）级卫生行政部门依照法律法规，对县（区）级公立医院医疗质量、安全、依法执业情况进行监管，同时，加强对县（区）级医院执行新医院财务制度和会计制度的监督、检查，逐步开展成本核算。同时，各区县要开展医药费用增长情况监测与管理。

2．县（区）级财政、审计、物价部门要加强对县（区）级公立医院财务收支、执行国家价格政策情况的监督检查，规范其财务收支行为，促进县（区）级公立医院的健康发展。

3．充分发挥医保机构引导和监督制约作用。对基本医保药品目录备药率、使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标进行考核，加强实时监控，结果与基金支付等挂钩。各县（区）要建立诚信制度和医务人员考核档案，实施群众满意度调查评价，并将调查评价结果与医院及人员绩效考核挂钩。

四、保障措施

（一）加强组织领导。成立西安市县（区）级公立医院改革工作领导小组，常务副市长、分管副市长任组长，市政府分管副秘书长、市卫生局局长任副组长，市卫生、财政、发改、人社、编办、审计、物价等部门主管领导为成员，领导小组办公室设在市卫生局，具体负责县（区）级公立医院改革的组织实施工作。各区县政府应建立相应的组织领导机构，在充分调研、听取各方面意见的基础上，制定本地实施方案。并报市医改办和市卫生局备案。

（二）落实各部门责任。西安市县（区）级公立医院改革领导小组统筹协调，指导公立医院改革工作。市卫生局负责实施县（区）级公立医院改革的各项具体工作；市发改委负责将县（区）级公立医院的发展列入全市国民经济和社会发展规划，根据需要安排医院的基础设施建设项目和资金；市财政局负责落实、监管政府各项补助资金；市审计局负责审核、监督财务收支运行情况；市编办、市人社局要按规定对县（区）级医院人员进行核岗、定编，会同市卫生局加强人力资源管理；市医疗保障经办部门要加强对县（区）级公立医院基本医疗保障政策执行情况的监管；市物价局负责医疗服务及药品价格的监督检查。各部门要密切配合,形成合力，确保县（区）级公立医院改革深入推进。

（三）加强舆论引导。采取多种形式加强宣传，妥善处理好改革过程中出现的矛盾和问题，促进县（区）级公立医院健康、有序、稳妥、和谐发展，为公立医院改革营造良好的社会环境和舆论氛围。

（四）监督与评估考核。各区县要将县（区）级公立医院改革情况报市县（区）级公立医院改革工作领导小组办公室，及时总结经验，研究解决工作中出现的新情况、新问题。市县（区）级公立医院改革工作领导小组对各区县改革工作进行全程监管，适时对各区县工作进行督导，并做好阶段考核评估，将考核评估结果纳入各区县综合目标考核内容中。各区县要不断总结推广好的经验和做法，推动全市县（区）级公立医院改革深入开展。

西安市人民政府

2012年8月29日

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