关于全面推行城乡医疗救助一站式即时结算服务管理模式和门诊救助工作的意见

关于全面推行城乡医疗救助一站式即时结算服务管理模式和门诊救助工作的意见

关于全面推行城乡医疗救助一站式即时结算服务管理模式和门诊救助工作的意见

大政发〔2010〕60号

各县市人民政府，州级国家行政机关各委办局（司行社区）：

为进一步贯彻落实国家和省关于完善城乡医疗救助制度和全面推行城乡医疗救助一站式即时结算服务管理模式有关事宜的通知精神。经州人民政府研究，决定在全州范围内全面推行“一站式”即时结算服务管理模式和开展门诊救助，特提出如下实施意见：

一、推行城乡医疗救助制度的重要性

城乡医疗救助制度是国家解决民生的一系列重大制度之一,事关困难群体的切身利益。建立和完善城乡医疗救助制度是健全完善社会保障体系的重要内容，也是当前医疗卫生体制改革的必然要求。各级政府和各部门要从践行科学发展观、构建和谐社会的高度，统一思想，加强领导，认真贯彻落实城乡医疗救助制度的相关精神，稳步推进全州城乡医疗救助工作。

二、实施城乡医疗救助的目标和原则

（一）工作目标。在全州初步建立制度健全、管理规范、程序简化、运行高效、覆盖城乡,与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接的城乡医疗救助制度，进一步减轻城乡困难群众的医疗负担，使因病致贫、因病返贫的问题得到有效控制，提高群众的健康水平。

（二）基本原则。坚持救助水平与经济社会发展水平相适应；坚持政府救助、社会扶助和家庭自救相结合；坚持属地管理；坚持与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接；坚持简便易行、及时有效、便民利民；坚持专款专用、量入为出、以收定支、收支平衡、略有节余；坚持突出重点、统筹兼顾、分类施救；坚持公开、公平、公正。

三、完善城乡医疗救助的内容

（一）资助参保参合。资助城乡低保对象、农村五保供养对象、政府规定的其它符合条件的城乡特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

（二）住院救助。主要帮助解决因病住院救助对象个人负担的部分医疗费用。

（三）门诊救助。主要帮助解决已明确的救助对象的部分门诊费用。

（四）临时医疗救助、慈善援助。作为补充救助方式，主要帮助救助对象解决经相关救助后个人负担仍然较重的部分医疗费用。

四、全面推行城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理模式和门诊救助

（一）城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理模式：指符合医疗救助条件的城乡社会救助对象在定点医疗机构看病就医，在得到城镇居民基本医疗保险报销或新型农村合作医疗补偿的同时，得到民政医疗救助；定点医疗机构作为结算单位，医疗救助费用由定点医疗机构垫支、民政部门定期结算。门诊救助主要帮助解决符合条件的救助对象患有常见病、慢性病、需要长期维持药物治疗以及急诊、急救的个人负担的医疗费用。全州要在2010年年底前全面启动城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理模式和门诊救助。使城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度实现资源共享、同步结算、无缝对接、统一监管。

（二）城乡医疗救助“一站式”即时结算和门诊救助的对象：

1、城乡医疗救助“一站式”及时结算的对象：城乡低保对象、农村五保供养对象、各县市政府认定的其他符合条件的城乡特殊困难人员（以下简称在册住院救助对象）；

2、门诊救助的对象：城乡低保对象、农村五保供养对象（以下简称在册门诊救助对象）。

（三）“一站式”即时结算和门诊救助的程序和标准：

1、“一站式”即时结算服务管理模式

（1）救助程序：民政部门将明确的在册住院救助对象名单提交定点医疗机构，在册住院救助对象患病住院时，经定点医疗机构核实身份后，及时向救助对象户口所在地民政部门发出就诊通知书，民政部门审核确认后向定点医疗机构发出医疗救助通知，明确对其救助比例、救助限额等相关内容；救助对象出院时，定点医疗机构按照医疗救助通知书中明确的相关内容，计算出该救助对象应该享受的医疗救助金额，并进行垫付，定期与民政部门结算。

（2）救助标准：农村五保供养对象、城镇低保对象中的“三无”（无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力）对象，在乡镇定点医疗机构住院的，或经批准在县级定点医疗机构住院的，经城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分，给予全额救助，年救助封顶线为10000元。其他在册住院救助对象，在乡镇定点医疗机构住院的，按城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分给予40%-60%(具体比例由各县市自行确定)的救助；在县级定点医疗机构住院的，按城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分给予30%-50%(具体比例由各县市自行确定)的救助，年救助封顶线为3000元，对个人年累计负担医药费用特别巨大而又特别困难的人员，经县（市）人民政府批准，可适当提高救助标准，但最高救助封顶线为10000元。

2、门诊救助

（1）救助程序：民政部门将已经明确的在册门诊救助对象的名单，以及救助比例、救助限额等相关内容提交定点医疗机构。在册门诊救助对象到户口所在地定点医疗机构看病时，经定点医疗机构核实身份后可享受门诊救助；救助对象结账时，定点医疗机构按照民政部门明确的救助比例、救助限额等相关内容，计算出该救助对象应该享受的医疗救助金额，并进行垫付，定期与民政部门结算。

（2）救助标准：农村五保供养对象和城市低保对象中的“三无”对象到门诊看病，经城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分，给予全额救助，年救助封顶线为200元。其他在册门诊救助对象，在乡镇定点医疗机构看病的，按城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分给予40%的救助；在县级定点医疗机构看病的，按城镇居民基本医疗保险报销或新农合补偿后的个人自付部分给予30%的救助，年救助封顶线为50元。

五、城乡医疗救助定点医疗机构的确定和监管

（一）医疗救助定点医疗机构的确定。持有合法行医许可证的医疗机构提出书面申请，经县(市)民政局、卫生局审查合格，由县(市)民政局与医疗机构签订协议并授牌后，方可作为城乡医疗救助“一站式”即时结算定点医疗机构。

（二）医疗救助定点医疗机构的监管。医疗救助定点医疗机构要严格按照医疗救助协议要求和卫生行政主管部门相关规定加强规范化建设，建立医疗救助对象治疗、用药明细台账，建立医疗救助资金垫付机制和定期审核结算机制；要规范医疗服务行为和基本药物目录、诊疗项目范围的使用，基本治疗、用药应符合新农合和城镇居民基本医疗保险的相关规定，优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，将住院床位控制在普通床位内，控制医疗费用的不合理增长；及时为救助对象提供基本医疗服务，做好相关费用的减免和出院结算工作。

州、县市两级民政、卫生部门要加强对医疗救助定点医疗机构的监管，定期、不定期进行监督、检查和指导。对不按规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，民政医疗救助基金不予结算。建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。

六、城乡医疗救助资金的筹集和管理

（一）救助资金筹集。主要通过中央和省、州专项补助；县市级安排的财政预算资金；社会捐赠及其它资金。

（二）救助资金管理。州县财政部门在社会保障基金财政专户设立城市和农村医疗救助基金专账，办理医疗救助资金的筹集、拨付；县市民政局设立城市和农村医疗救助资金专户，办理医疗救助资金的支付和发放业务。财政、民政部门要加强对城乡医疗救助资金的管理，专款专用，年末累计资金结余不得超过当年基金筹集总额的15%，且按规定及时结转下年使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。

（三）救助资金的下达和拨付。对上级补助和州级安排的医疗救助资金，由州民政局、财政局综合考虑各县市救助对象人数、城乡总人口、贫困程度、资金结余以及工作开展情况等因素后分配下达，各县市安排的财政预算资金拨入财政社会保障基金财政专户，与上级下达资金一并专账管理。县市民政局按规定提出支付计划，经县市财政局复核后将资金从财政专户拨付到民政局专户，由县市民政局按相关规定进行支付和发放。

七、健全完善相应工作机构

各级要切实加强城乡医疗救助工作队伍建设，增配专门人员负责城乡医疗救助工作，并按照财权事权相匹配的原则，由同级财政部门按照上年度筹集城乡医疗救助资金总额的3%至5%安排预算工作经费，以确保此项工作的顺利开展。

（一）各县市要结合各地实际制订具体的实施细则。在按照上级要求完成工作任务的同时，认真总结工作经验，不断规范完善医疗救助制度，并根据医疗救助资金的增加和工作的推进，逐步提高救助比例、救助封顶线和救助水平，加大分类救助力度，提高资金使用效益，为城乡困难群众提供方便快捷的医疗救助服务，推动全州城乡医疗救助工作的稳步、健康发展。

（二）民政部门要认真贯彻落实上级有关城乡医疗救助的政策；制定城乡医疗救助实施细则；制定城乡医疗救助各项工作制度；负责指导、督促、检查乡镇开展城乡医疗救助工作；负责编制城乡医疗救助资金预算及资金的管理发放；负责城乡医疗救助的审核、审批，并及时对救助对象实施救助；负责城乡医疗救助工作情况的统计、分析，及时做好上传下达工作；负责本辖区内医疗救助定点医疗机构的认定、协调和监管；负责部门之间有关城乡医疗救助工作的综合协调。

（三）乡镇人民政府要认真贯彻落实上级有关城乡医疗救助的政策；负责本乡镇医疗救助对象的审查和相关材料的审核、救助对象的确定并汇总上报；负责本乡镇报表、统计数据上报、信息录入和档案管理；指导村委会（社区）开展好城乡医疗救助工作，负责本辖区医疗救助定点医疗机构的协调、监管工作；完成上级交办的其他相关工作。

（四）各村委会（社区）要做好救助对象家庭情况的调查、核实；做好本辖区内城乡医疗救助政策的宣传，向上反映辖区城乡医疗救助中出现的困难和问题；完成上级交办的其他工作。

（五）财政部门要积极落实安排本级预算救助资金和工作经费，加强对资金管理和使用情况的监督检查；卫生部门要做好困难群众参加新农合的服务管理工作，加强对定点医疗机构的监管；人力资源和社会保障部门要做好困难群众参加城镇居民基本医疗保险的服务管理工作，并向民政部门提供救助对象参加城镇居民基本医疗保险和享受医疗保险情况；审计、监察等部门要加强对城乡医疗救助工作情况和资金运行使用情况的监督检查，确保资金安全运行。

二○一○年九月九日

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