关于印发《浙江省法医精神病鉴定文书（示范文本）》的通知

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关于印发《浙江省法医精神病鉴定文书（示范文本）》的通知

浙司办〔2011〕56号

各市司法局、义乌市司法局：

为进一步规范法医精神病司法鉴定文书的制作，提高法医精神病司法鉴定文书质量，省厅制定了《浙江省法医精神病鉴定文书（示范文本）》，现印发给你们，请参照执行。

二○一一年八月二十四日

浙江省法医精神病鉴定文书（示范文本）

××××××司法鉴定所

司法鉴定意见书

司法鉴定许可证号：×××××××××

声明

1.委托人应当向鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，

并对鉴定材料的真实性、合法性负责。

2.司法鉴定人按照法律、法规和规章规定的方式、方法和步

骤，遵守和采用相关技术标准和技术规范进行鉴定。

3．司法鉴定实行鉴定人负责制度。司法鉴定人依法独立、客

观、公正地进行鉴定，不受任何个人和组织的非法干预。

4.使用本鉴定文书应当保持其完整性和严肃性。

地址：××市大洋路115号(邮政编码：××××××)

联系电话：××××××

×××××××××司法鉴定所

法医精神病鉴定意见书

×××司法鉴定所[2011]精鉴字第×号

一、基本情况

委托人：刘××（被鉴定人姐夫）

委托鉴定事项：1.有无精神或智能障碍；

2.与交通事故的因果关系；

3.伤残等级评定

受理日期：2011年1月21日

鉴定材料：委托书；身份证；交通事故认定书；病历；相关材料

鉴定日期：2011年1月21日

鉴定地点：××××××司法鉴定所

在场人员：刘××（被鉴定人姐夫）、王××（被鉴定人妹夫），李×（对方当事人）（如果对方当事人未到场，可写：已履行告知义务，但对方当事人未到场）

被鉴定人：姓名：徐××性别：男

出生年月：1976年11月15日文化程度：初中

职业：农民婚姻：未婚

民族：汉籍贯：浙江松阳

户口所在地：××省××县××××号

身份证号：××××××

二、检案摘要

据××市公安局交通警察大队交通事故认定书丽（公）丽交字【2010】第3302272010B00025号记载：2010年7月2日，周××驾驶浙KA7048号轿车从松阳驶往丽水方向，10时20分许，自西向南经303省道（线）9KM+950M路段与在机动车道从北向东横穿公路的行人徐××发生碰撞，造成徐××受伤的交通事故。周××承担此事故的主要责任，徐××承担此事故的次要责任。徐××受伤后即被送往松阳县人民医院住院治疗。现经常头痛、头晕，手抖，记忆力差，变得孤僻少语，无法从事原工作。为明确被鉴定人徐××有无精神或智能障碍、与外伤间的因果关系、并作伤残等级评定，今委托本机构对其作法医精神病鉴定。

三、检验过程

鉴定方法和使用标准（可自选以下项目）：参照司法部《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/ZJD0104001-2011）、《精神障碍者刑事责任能力评定指南》（SF/ZJD0104002-2011）、《精神障碍者服刑能力评定指南SF/Z》（JD0104003-2011）；参照司法部司法鉴定科学技术研究所《司法精神病学行为能力评定》（SJB-M-1-2003）、《精神伤残程度评定》（SJB-M-3-2003）为司法鉴定操作技术规范对被鉴定人进行法医学检查。

（一）书证摘录：

1．据××县法海医院门诊病历（卡号：05781368372）记载：2010年7月2日10时45分，因“车祸后神志不清25分钟”被送至急诊科。体格检查：浅昏迷，HR79次/分，BP95/60mmHg，呼吸急促，双侧瞳孔对光反射迟钝，后枕部8×10cm血肿，行头颅CT检查示：“右颧骨粉碎性骨折”。对症治疗后以“重型颅脑损伤；右颧骨粉碎性骨折”收住院。

2．据××县法海医院住院病历（住院号：112965）记载：2010年7月2日，因“车祸后致神志不清、头部出血1小时”入住神经外科，体格检查：处于浅昏迷，GCS评分8分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，双侧瞳孔对光反射迟钝，右鼻腔可见暗红色血性液体持续流出，量较少。入院后行头颅CT检查示：“枕骨骨折、右颧骨粉碎性骨折、右眶骨粉碎性骨折、右枕部硬膜外血肿、右上颌窦积液”。全麻下行“后颅骨血肿清除术加去骨瓣减压术”，术后继续经促脑细胞代谢、消炎、支持、对症等治疗，至2010年8月5日共住院34天出院。出院时情况：生命体征稳定，神志清，GCS评分15分，自述经常会头痛头晕。出院诊断：“右枕部硬膜外血肿；左额叶脑挫裂伤；外伤性蛛网膜下腔出血；枕骨骨折；右眶骨、右颧骨粉碎性骨折”。

3．据××县兴岸乡下平村村委2011年1月19日证明记载：徐××车祸前身体健全，但车祸后身体已大不如从前，在家基本不外出，手会抖动，不能下地干农活，也不能胜任粉刷工，变得孤僻少语，不像以前那样能主动与人交往。

4．据××县兴岸乡下平村邻居张××、李××2011年1月17日证明记载：徐××车祸后有手抖，整天在家不外出，不能主动与人交流，也不会下地干活，目光呆滞，脑子反应不灵。

（二）鉴定调查：

1．被鉴定人既往概况：被鉴定人排行第二，足月顺产，自幼生长发育良好，适龄上学，初中文化，学习成绩一般，成人后务农，后从事粉刷工，月收入2000元左右，日常生活、劳动及社会适应能力良好。平素身体健康，无重大内外科疾病及精神疾病史。伤前个性：性格较外向，性情温和，人际关系可，有时会喝点小酒，吸烟每日一包，无其它特殊嗜好。否认有精神疾病家族史。

2．据被鉴定人的姐夫刘××2011年1月21日反映：徐××车祸后虽经医院治疗好转，但经常说头痛、头晕，眼睛不好，常会流泪，手会抖动，记忆力差，经常忘事，而且变得孤僻少语，不会外出与人接触交往，简单个人生活需要协助料理，但已无法从事以往工作。

（三）检查所见：

1.精神检查

被鉴定人自行步入鉴定室，意识清晰，定向准，年貌相符，衣着欠整洁，步态平稳，接触较被动，反应较迟钝，问之能答，对答尚切题，注意力欠集中。交流过程中其表情显得有点难受不畅，情感反应较低落，有无助无用感，但没有情感失禁表现，不适主诉较多，自称：“现在没力气，会头痛、头晕，眼睛不好”“晚上睡不去，手会抖，不想做事……”。远事记忆未见明显障碍，能简单叙述自已生平经历及家庭情况等；近事及短时记忆有所下降，不能回忆昨晚吃的是什么，不能记住新给的一个电话号码“2261205”，只能回忆给出5件物品中的2种。有智力障碍，对一般常识、理解、判断以及计算能力等有所减退，如不知现任国家主席、总理的姓名，能说出国庆节，但不能说出端午节、五一节的日期，不能正确解释“过河拆桥”“日新月异”等成语的含义，不能正确完成100连续减7的运算，错答为“94、89、78…”，同时心算反应速度也缓慢。检查过程中未引出幻觉、妄想等精神病性症状，未见自语自笑及怪异动作。

2.体格检查

神志清，P72次/分，Bp130/82mmHg，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大，对光反射正常，右眼上眶皮肤瘢痕，右眼外斜视，右枕部颅骨缺损达15-20cm，气管居中，甲状腺未肿大，心肺无殊，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双手有明显震颤，四肢肌力正常，步态平稳，脊柱无殊，神经系统未引出病理体征。

3.心理测验（可自选以下项目）

⑴中国修订韦氏成人智力量表（WAIS-RC）（2011年1月21日）：测验合作，VIQ58、PIQ54、FIQ59，提示轻度智力缺损。

⑵临床记忆量表（2011年1月21日）：测验合作，MQ54，提示轻度记忆缺损。

⑶成人智残评定量表（2011年1月21日）：测验合作，总分5分，提示轻度智残。

⑷社会功能缺陷筛选量表（SDSS）（2011年1月21日）：总分12分，提示有社会功能缺陷。

⑸日常生活功能水平量表（ADL）（2011年1月21日）：总分32分，提示功能有明显障碍。

⑹抑郁自评量表（SDS）（2011年1月21日）：标准分67分，提示有中度抑郁症状。

⑺焦虑自评量表（SAS）（2011年1月21日）：标准分53分，提示有轻度焦虑症状。

4.实验室检查（可自选以下项目）

⑴心电图（2011年1月21日）：正常。

⑵腹部彩超：未见异常。

⑶头颅CT（CT号：758634）（2011年1月21日）：脑外伤后颅脑术后改变，右后枕部颅骨缺损，左额叶见片状低密度影。

⑷脑电地形图（编号：P694214）（2011年1月21日）：未见异常

四、分析说明

根据送检材料，包括门诊病历、住院病历、影像学资料、相关证明等，并结合本次鉴定时的检查结果，分析如下：

（一）精神医学评定：

1．2010年7月2日，被鉴定人因车祸导致头部等多处受伤，当即昏迷，松阳县法海医院诊断为“右枕部硬膜外血肿；左额叶脑挫裂伤；外伤性蛛网膜下腔出血；枕骨骨折；右眶骨、右颧骨粉碎性骨折”等，目前头颅CT示：脑外伤后颅脑术后改变，右后枕部颅骨缺损，两侧额叶见片状低密度影。说明被鉴定人本次受伤导致了明确的颅脑器质性损伤。

2．据其亲属、邻居及村委等反映，被鉴定人本次受伤前身体健康、社会功能良好，伤后至今经常感头痛、头晕，手会抖动，记忆力差，目光呆滞，孤僻少语等，生活及劳动能力均下降。

3．鉴定检查发现：被鉴定人意识清，问之能答，对答尚切题，但反应较迟钝，注意力欠集中，近事记忆有所减退，一般常识、领悟力、计算、分析综合和抽象概括能力均有减退，情感偏低，自我感觉差，躯体不适主诉多，但检查未引出精神病性症状、未见明显怪异言行。右眼上眶皮肤有瘢痕，右眼外斜视，右枕部颅骨缺损达15-20cm。韦氏智力测验示总智商为59，成人智残评定量表测验示总分为5分，临床记忆量表测验示记忆商54，社会功能缺陷筛选量表测验示总分为12分，日常生活功能水平量表测验示总分为32分，抑郁自评量表测验示标准分为67分，焦虑自评量表测验示标准分为53分。

综合以上分析，按照《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版），目前被鉴定人符合“脑外伤所致精神障碍：轻度智能损害”的诊断标准。

（二）法律关系评定：

被鉴定人本次受伤前身体健康、社会功能良好，但因车祸导致颅脑损伤，经住院治疗后，现存在轻度智能损害，因此，两者在作用时间及结果上属于直接关系，评定为直接因果关系。

（三）能力状态评定—伤残程度评定：

按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/18667-2002）标准，被鉴定人目前精神状态及智能损害程度符合该标准第4.8.1条款：“颅脑、脊髓及周围神经损伤致：a）轻度智力缺损或精神障碍，日常生活有关的活动能力部分受损”，已构成Ⅷ（八）级伤残。

五、鉴定意见

1．精神医学评定：脑外伤所致精神障碍（轻度智能损害）。

2．法律关系：与车祸系直接因果关系。

3．伤残等级：评定为道路交通事故Ⅷ（八）级伤残。

六、落款

鉴定人执业证号码签名

××××××××××××

××××××××××××

××××××××××××

××××××××××××

××××××××××司法鉴定所

二○××年×月×日

附件：被鉴定人徐××照片

（粘贴处）

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