关于单位内部医疗机构纳入医保结算范围的试行意见

关于单位内部医疗机构纳入医保结算范围的试行意见

关于单位内部医疗机构纳入医保结算范围的试行意见

甬劳社医[2002]212号

各有关单位：

为了积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，方便职工就医，根据《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市人民政府令第99号），现就单位内部医疗机构纳入医保结算范围提出以下意见：

一、范围和对象

凡已参加本市城镇职工基本医疗保险的企业和机关、事业单位，其内部建立的已为职工提供正常医疗业务的门诊部、卫生所、医务室（以下统称内部医疗机构），愿意承担医疗保险服务，符合基本条件的，可以向市劳动保障行政部门申请纳入医保结算范围。

单位职工医院和已纳入医保定点医疗机构范围的单位内部医疗机构，其管理按照基本医疗保险定点医疗机构管理办法执行。

二、基本条件

申请纳入医保结算范围的单位内部医疗机构，应具备以下基本条件：

（一）持有本市县级卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，医疗机构设置的功能是为本单位职工提供服务。

（二）应有具备执业医师资格并经执业注册的在职医师。

（三）药品的管理和使用符合药品监督管理部门的有关规定。

（四）具有物价部门核发的收费许可证，并严格执行物价权限部门规定的医疗服务价格政策和药品价格政策。

（五）遵守医疗保险的有关规定，认真履行与医保经办机构签订的服务协议。

（六）应具备医保计算机联网和规范操作的条件。

（七）有固定的诊疗场所。

（八）有相应的规章制度。

三、申请材料

凡符合上述条件的单位内部医疗机构，均可向市劳动保障行政部门提出申请，填写《宁波市城镇职工基本医疗保险单位内部医疗机构纳入医保结算范围申请书》，并提供以下证件和材料：

（一）医疗机构执业许可证副本及复印件。

（二）《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》、药学人员技术职称证书及复印件。

（三）医务人员与单位签订的劳动合同（或聘用合同）原件及复印件。

（四）已开展的诊疗项目及医疗设备清单。

（五）上年度业务收支情况和门诊量。

（六）市劳动保障行政部门所需的其它材料。

四、审定方式

（一）市劳动保障行政部门根据单位内部医疗机构的申请及有关证件、材料，对其进行资格审查，并结合单位内部医疗机构提供医疗服务的实际情况确定。对符合条件的，审定同意纳入医保结算范围。

（二）经审定同意纳入医保结算范围的单位内部医疗机构，需与市医保经办机构签订医疗服务协议，协议有效期为一年，协议中要明确双方的责任、权利和义务，并报市劳动保障行政部门备案，由市劳动保障行政部门负责监督实施。

五、服务对象

单位内部医疗机构的医保服务对象限定为本单位在职职工和退休人员。

六、费用结算范围和标准

（一）具备3名以上在职医师和1名以上药学技术人员的单位内部医疗机构，医保费用结算范围为在职职工、退休人员的个人医疗帐户段、自负段和共负段。共负段发生的医疗费，统筹基金支付80%，其余由个人承担。

（二）其他单位内部医疗机构的医保费用结算范围为在职职工、退休人员的个人医疗帐户段和自负段。

七、费用结算项目

单位内部医疗机构的医保费用结算项目应限于：

（一）现已开展的、列入医保支付范围的常规化验检查和治疗项目。

（二）符合市基本医疗保险范围内规定的常用药品（常用药品目录另行制订），国家另有规定的按规定执行。

（三）单位内部医疗机构不设诊疗费项目。

八、费用结算办法

（一）符合门（急）诊医疗费三段支付范围的单位内部医疗机构，其发生的医疗费按《宁波市城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》（甬劳社医[2002]75号）文件的规定，实行服务单元定额结算。

（二）其他单位内部医疗机构发生的医疗费，实行按服务项目结算。

九、医保管理

（一）各单位要加强对内部医疗机构的管理，配备专（兼）职人员负责医疗保险的相关事务工作。

（二）单位内部医疗机构要严格控制医疗费支出，做到因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。纳入医保结算范围后发生的门诊医疗费用，原则上不能超过单位以前同期水平。

（三）单位内部医疗机构要妥善保管与医保有关的记录、处方、医疗费台帐等资料，及时处理有关医疗保险证、卡信息。

（四）单位内部医疗机构要严格执行医疗费用票据政策规定，统一使用规定的有关票据。

（五）市劳动保障行政部门和医保经办机构要加强对单位内部医疗机构的监督和管理，发现有违反规定的，按照医疗保险的有关规定进行处罚。

十、组织工作

为确保单位内部医疗机构纳入医保结算范围工作顺利进行，由市劳动保障局、市体改办、市卫生局、市财政局、市药监局共同配合搞好这项工作。组织工作由市体改办牵头协调，市劳动保障局负责具体业务工作。

本意见与《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》一并施行。

宁波市劳动和社会保障局宁波市经济体制改革办公室

宁波市卫生局宁波市财政局

宁波市药品监督管理局

二○○二年十月十八日

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