莆田市人民政府办公室关于印发行政执法文书基本格式的通知

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各县（区）人民政府（管委会），市政府各单位，各直属机构：

为进一步规范行政处罚、行政强制、行政征收执法行为，按照《行政处罚法》和相关法律、法规规定要求，现将《行政执法文书基本格式》印发给你们，请各单位认真遵照执行。

二O一一年五月五日

行政执法文书基本格式

目录

一、行政处罚简易程序类（6种）

1.现场检查笔录.………………………….……….……..5

2.询问笔录.………………………………………..……..6

3.当场处罚决定书.………………………………..……..8

4.送达回证………….………………………….….……..9

5.当场处罚备案审批表…….…………………….…….10

6.当场处罚结案审批表……………….………….….…11

二、行政处罚一般程序类（21种）

1.行政处罚立案审批表………………………….….…12

2.询问笔录……………………..…………….…….…….13

3.先行登记保存证据审批表………………….….…….15

4.先行登记保存证据通知书……………………..…….17

5.先行登记保存证据处理通知书…………………..….18

6.案件调查终结报告……………………………..…….19

7.案件讨论（会审）笔录………………………..…….21

8.行政处罚意见审批表…………………………..…….23

9.行政处罚意见告知书…………………………..…….24

10.当事人陈述申辩书……………………………..…….25

11.行政处罚听证告知书………………………….….….26

12.行政处罚听证通知书………………………….….….27

13.行政处罚听证笔录…………………………….….….28

14.行政处罚听证报告书………………………….….….30

15.行政处罚决定书……………………………….….….31

16.当场缴纳罚款申请书………………………….….….32

17.延期或分期缴纳罚款申请书………………….….….33

18.罚没物品处理结果审批表…………………….….….34

19.行政强制执行审批表………………………….….….35

20.行政处罚强制执行申请书……………………..…….36

21.行政处罚结案审批表…………………………..…….37

三、行政强制措施类（5种）

1.行政强制措施调查报告…………………………….….38

2.行政强制措施决定书……………………….…..….….39

3.行政强制措施现场笔录…………………….….…..….40

4.解除行政强制措施通知书…………………….……….41

5.行政强制措施结案报告………………………..…..….42

四、行政强制执行类（6种）

1.行政强制执行审批表………………………….……….43

2.行政强制执行告诫书………………………….……….44

3.当事人陈述申辩书…………………………….….……45

4.行政强制执行决定书…………………………..….…..46

5.行政强制执行现场笔录……………………….…..…..47

6.行政强制执行结案报告……………………….…..…..48

五、行政征收类（6种）

1.行政征收通知书………………………………………..49

2.行政征收具体标准核定审批表……………….….……51

3.行政征收核定缴费告知书……………………..………52

4.当事人陈述申辩书……………………………..………53

5.行政征收决定书………………………………..………54

6.送达回证………………………………………..………55

现场检查笔录

时间：年月日时分至时分

地点：

现场检查人：

执法证号：

当事人：

见证人：1、单位或地址：

2、单位或地址：

现场检查情况：

执法人员：执法证件号：

执法人员：执法证件号：

记录人：

当事人签章及时间：见证人签章及时间：

询问笔录

询问机关

询问地点

询问时间年月日时分至时分

询问人

记录人

告知：我们是的执法人员，姓名：、

(执法证件号码是：、)。现

根据的规定，就一事

对你进行调查。你享有以下权利：执法人员少于2人、执法人员与证件不

符的，有权拒绝调查询问。同时你应承担以下义务：如实提供有关资料、

回答询问，如作虚假陈述或拒绝、阻挠调查，将依法追究法律责任，请你

配合。

问：以上向你宣读的内容和出示的证件，你是否清楚?

答：

问：你的姓名、年龄、身份证号？

答：

问：你的工作单位、职务、联系地址及电话？

答：

被询问人签名（或盖章）：

询问人签名：记录人签名：

（共页）第1页

笔录纸

被询问人签名（或盖章）：

询问人签名：记录人签名：

（共页）第页

当场处罚决定书

当罚﹝﹞­号

当事人：法定代表人（负责人）：

地址（住址）：公民身份证号：

当事人于（时间/期间），在（地点），从事了的行为。

当事人上述行为违反了《》、《》的规定，本机关现根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条、《》第条的规定，决定责令当事人在收到本行政处罚决定书之日起日内改正上述违法行为，并对当事人作出如下行政处罚：

□警告；

□罚款：元。

罚款的履行方式和期限：

□1.当场收缴。

□2.由你（单位）于年月日前，携带本决定书，将罚款交至的具体代收机构。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。

如你（单位）不服本处罚决定，可以在收到本处罚决定书之日起六十日内向申请行政复议；也可以在三个月内直接向人民法院提起诉讼。复议和诉讼期间，本处罚决定不停止执行。

逾期不申请复议也不向法院起诉又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院强制执行。

本机关地址：邮编：

电话：传真：联系人：

执法人员：执法证件号：

执法人员：执法证件号：

（印章）

年月日

执法人员在作出处罚决定前已告知权利。

当事人是否要求陈述申辩：□是□否

陈述和申辩的内容：

当事人签名：年月日时分

执法人员对陈述和申辩处理意见：□采纳当事人意见□不采纳当事人意见

当事人签收：年月日时分送达方式：□直接送达□留置送达

见证人签名：年月日时分

注：本文书一式三份，第一份存档，第二份送达，第三份三日内报所在机关备案。

送达回证

受送达人

送达人

送达地点

送达方式

送达文书名称、文号及份数

收件人签章

年月日

受送达人

拒收理由

年月日

受送达人

拒收时见

证人签章

年月日

不能送达

理由

年月日

备注

当场处罚备案审批表

备[]号

案号

类别（单位/个人）

当事人

承办人员

意见

本案件由于事实清楚、证据确凿，有法定依据，且处罚在规定额度内，已于年月日按照简易程序予以当场处罚。

附：1、现场检查笔录（或询问笔录）

2、（其它证据材料，如照片等）

3、当场处罚决定书

4、送达回证；

5、（其它材料）

承办人员签名：年月日

承办机构

意见

承办机构签名：年月日

机关负责人

意见

机关负责人签名：年月日

备注

（说明：当场处罚决定书送达后3日内制作本表备案报批。）

当场处罚结案审批表

案由

案号

作出处罚决定时间

调查时间

年月日至年月日

当事人

处罚决定

执行情况

承办人员

拟办意见

承办人签名：年月日

承办机构

审核意见

签名：年月日

法制机构

（人员）审核意见

签名：年月日

主管领导

审批意见

签名：年月日

备注

行政处罚立案审批表

立〔〕号

案由

案件来源

受理日期

当事人

个人

姓名

性别

年龄

住址

联系电话

单位

名称

法定代表人（负责人）

地址

联系电话

主要违法

事实

（说明：本立案表领导签署之日起三十日内作出处理决定，需要延长时限的履行报批手续。）

承办人

意见

承办人签名：执法证号码：

承办人签名：执法证号码：

年月日

承办机

构意见

签名：年月日

法制机构（人员）意见

签名：年月日

主管领导

意见

签名：年月日

备注

附：案件来源的相关材料

询问笔录

询问机关

询问地点

询问时间年月日时分至时分

询问人

记录人

告知：我们是的执法人员，姓名：、

(执法证件号码是：、)。现

根据的规定，就一

事对你进行调查。你享有以下权利：执法人员少于2人、执法人员与证

件不符的，有权拒绝调查询问。同时你应承担以下义务：如实提供有关

资料、回答询问，如作虚假陈述或拒绝、阻挠调查，将依法追究法律责

任，请你配合。

问：以上向你宣读的内容和出示的证件，你是否清楚?

答：

问：你的姓名、年龄、身份证号？

答：

问：你的工作单位、职务、联系地址及电话？

答：

被询问人签名（或盖章）：

询问人签名：记录人签名：

（共页）第1页

笔录纸

被询问人签名（或盖章）：

询问人签名：记录人签名：

（共页）第页

先行登记保存证据审批表

案由

立案时间

立案编号

当事人

主要违法

事实

证据保存

清单

见附件：先行登记证据保存清单

保存地点

承办人

意见

签名：年月日

承办机构

意见

签名：年月日

主管领导

意见

签名：年月日

备注

附件：

先行登记证据保存清单

序号

证据名称

规格

数量

备注

先行登记保存证据通知书

存﹝﹞号

：

因一事，涉嫌违反了的规定。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定自年月日起至年月日止，对你（单位）的下列物品予以先行登记保存。在保存期间，不得销毁或转移下列物品。

保存地点：

序号

证据名称

规格

数量

备注

（印章）

年月日

注：本文书一式两份，第一份存档，第二份送达。

（说明：先行登记保存证据通知书送达当事人后，应在七日内及时作出处理决定。）

先行登记保存证据处理通知书

处﹝﹞号

：

本机关于年月日送达的存﹝﹞号《先行登记保存证据通知书》登记保存的物品,根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，决定对下列物品进行处理。处理方式：。

序号

证据名称

规格

数量

备注

（印章）

年月日

注：本文书一式两份，第一份存档，第二份送达。

（说明：先行登记保存证据通知书送达当事人后，应在七日内及时作出处理决定。）

案件调查终结报告

案由：立案编号：

（案件由来及调查经过、当事人基本情况、违法事实、案件性质、调查过程

中有采取行政强制措施的，描述该措施的过程及《规范行政强制自由裁量权

裁量意见》的应用，结合《规范行政处罚自由裁量权裁量意见》的相关内容

提出初步处罚建议）

共页第页

(续页)

承办人年月日

案件承办机构意见：

签名：年月日

共页第页

案件讨论（会审）笔录

案由：立案编号：

时间：地点：

主持人：记录人：参加人：

内容：

结论：

讨论记录：

（说明：本讨论（会审）笔录中的内容应体现《规范行政处罚自由裁量权裁量意见》的具体标准如何应用）

记录人：参加人：

主持人：

共页第页

(续页)

记录人：参加人：

主持人：

共页第页

行政处罚意见审批表

案由

立案编号

当事人

立案日期

承办单位

承办人

案件基本

事实

（说明：本栏内容中要体现《规范行政处罚自由裁量权裁量意见》的相关内容）

承办人

处罚意见

签名：年月日

承办机构意见

签名：年月日

法制机构（人员）意见

签名：年月日

主管领导意见

签名：年月日

行政处罚意见告知书

罚告﹝﹞号

：

你（单位）于，在

，因的行为，违反了

的规定，依据

的规定，本机关拟对你（单位）作出

的行政处罚。

如你（单位）对上述处罚意见有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，可当场、或在收到本告知书之日起三日内，到本机关进行陈述或申辩。逾期未提出的，视为放弃陈述和申辩的权利。

（印章）

年月日

本机关地址：

联系人：联系电话：

注：1.本文书附《当事人陈述申辩书》。

2.本文书一式两份，第一份存档，第二份送达。

当事人陈述申辩书

案由

立案编号

基

本

情

况

陈述申辩地点

陈述申辩时间

年月日

陈述申辩人

当事人

承办人员

执法证件号码

执法证件号码

陈述

申辩

内容

陈述申辩人签章：

年月日

调查

复核

情况

承办人签章：

年月日

承办机构意见

签章：

年月日

主管领导意见

签章：

年月日

行政处罚听证告知书

听告﹝﹞号

：

你（单位）于，在

，因的行为，违反了的规定，依据

的规定，本机关拟对你（单位）作出

的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求举行听证，应当在收到本告知书后三日内向本机关提出。逾期未提出的，视为放弃听证。

本机关地址：邮编：

电话：传真：联系人：

（印章）

年月日

注：本文书一式两份，第一份存档，第二份送达。

行政处罚听证通知书

听通﹝﹞号

：

因你（单位）就一案要求听证，现决定于

年月日时分，在举行听证。本次听证由主持。

请你（单位）或委托代理人凭本通知书准时出席。

参加听证之前，请你（单位）作好以下准备：

1.携带身份证明和有关证据材料；

2.委托代理人参加听证的，应携带你（单位）的委托书；

3.通知有关证人出席作证，并事先通知本机关；

4.如申请主持人回避，请于月日之前通知本机关并说明理由。

若无故缺席，视为放弃听证。

听证会地址：

联系人：

电话：

批准人：

（印章）

年月日

注：本文书一式两份，第一份存档，第二份送达。

行政处罚听证笔录

时间：年月日时分至时分

地点：

听证主持人：

听证员：

书记员：

当事人：

法定代表人：

委托代理人：工作单位：

委托代理人：工作单位：

案件调查人员：

听证记录：

（以下人员签字）

当事人（法定代表人）代理人

案件调查人员

主持人听证员书记员

共页第页

（以下人员签字）

当事人（法定代表人）代理人

案件调查人员

主持人听证员书记员

共页第页

行政处罚听证报告书

立案编号：

案由

听证主持人

记录人

听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后）

所

附

证

据

材

料

清

单

种类

证据名称

规格

数量

听证会结论

主持人：

行政处罚决定书

罚﹝﹞号

当事人基本情况：××××××（姓名、性别、年龄、住址或单位名称、单位地址、法定代表人等）

经调查核实，你单位（或个人）（详述违法事实）_______________

________________________________________________________。上述行为违反了《》第条第_____款（和《》第____条第_____款）之规定。

（陈述立案查处、责令当事人改正、当事人要求陈述申辩以及举行听证等过程）。

以上行为有______________________________等证据为证。

根据《》第____条第___款（和《______》第_____条第____款）之规定，决定对你单位（或个人）作出如下行政处罚：

1.________________________________________________；

2.________________________________________________。

你（单位）应于收到本处罚决定书之日起十五日内，携带本处罚决定书，将罚款缴至。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以在收到本决定书之日起六十日内，向

申请行政复议；也可以在三个月内直接向人民法院起诉。但在复议、诉讼期间，行政处罚不停止执行。

逾期不申请行政复议或者不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院强制执行。

（印章）

年月日

注：本文书一式两份，第一份存档，第二份送达。

当场缴纳罚款申请书

____________________（处罚机关）：

我（单位）因____________________________________________行为，违反了法律法规和规章规定，被依法处以_________元罚款的处罚，现由于我（单位）向指定银行缴纳罚款确有困难。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十八条规定，本人(单位)要求你单位及其执法人员当场收缴罚款。

特此申请。

申请人签章：

证件号码：

年月日

延期或分期缴纳罚款申请书

《行政处罚决定书》编号：

(处罚机关)：

我（单位）因____________________________________________行为，违反了法律法规和规章规定，被依法处以_________元罚款的处罚。由于本人(单位)确有经济困难，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，本人(单位)申请

。

申请人签章：

年月日

承办机构意见

签章：

年月日

单位负责人意见或集体讨论结论

单位负责人签章：

年月日

罚没物品处理结果审批表

案由

处罚决定

书编号

作出处罚决定时间

当事人

处理时间

处理地点

处理物品

清单

处理物品

方式

承办人签名：执法证号码：

年月日

承办机

构意见

签名：年月日

主管领

导意见

签名：年月日

备注

行政强制执行审批表

案由

处罚决定书编号

强制

执行

理由

依据

（说明：1、行政机关或者由行政机关申请人民法院实施行政强制执行都要填本表。

2、本表内容要体现《规范行政强制自由裁量权裁量意见》的应用）

承办人签章：年月日

承办机

构意见

签章：

年月日

法制机构（人员）意见

签章：

年月日

主管领导意见

签章：

年月日

备注

行政处罚强制执行申请书

申﹝﹞号

人民法院:

当事人

的行为，违反了

的规定，对此，我机关已依法作出行政处罚决定，并于年月日将罚﹝﹞号《行政处罚决定书》送达当事人。现法定期限已满，当事人没有履行行政处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第三项的规定，特申请你院依法强制执行。

附：案卷册页

（印章）

年月日

注：本文书一式两份，第一份存档，第二份送交。

行政处罚结案审批表

案由

立案时间

作出处罚决定时间

调查时间

年月日至年月日

当事人

处罚决定

执行情况

承办人员

拟办意见

承办人签名：年月日

承办机构

审核意见

签名：年月日

法制机构

（人员）审核意见

签名：年月日

主管领导

审批意见

签名：年月日

备注

行政强制措施调查报告

案由

案号

当

事

人

个人

姓名

性别

年龄

住址

联系电话

单位

名称

法定代表人（负责人）

地址

联系电话

案件调

查情况

（可另附页）

（说明：内容要体现《规范行政强制自由裁量权裁量意见》的应用）

承办人员签名：年月日

承办机构意见

签章：

年月日

法制机构（人员）意见

签章：

年月日

主管领导

意见

签名：年月日

所附证据

材料清单

种类

证据名称

规格

数量

行政强制措施决定书

措〔〕号

当事人：联系电话：

地址：

经查，你(单位)

的行为，违反了的规定，根据

的规定，本机关决定：

。

序号

财物名称

规格型号

数量（单位）

备注

上述行政强制对象，未经本机关同意，不得隐匿、销毁、转移或改

变现状。

如对以上决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向

申请复议，或者在收到本决定书之日起三个月内，依

法向人民法院起诉。

（印章）

年月日

注：本文书一式两份，第一份存档，第二份送达。

（说明：实施行政强制措施应严格执行《规范行政强制自由裁量权裁量意见》确定的时限，确实需要延期的，要按规定程序报批延期所需的时限，并及时向当事人送达延期通知书。逾期未作决定的，被查封的物品视为解除查封；当事人要求退还被扣押的物品的，行政机关应当立即退还。）

行政强制措施现场笔录

案由

当事人

（单位）

强制时间

地点

强制标的物

强制措施参加人员

强

制

措

施

执

行

情

况

（说明：记录当事人陈述、申辩和强制措施实施的情况。

1、当事人的陈述、申辩理由不成立，且不按规定履行行政强制措施决定的，进入行政强制措施实施程序。

2、当事人的陈述、申辩理由成立的，暂停实施行政强制措施，经补充调查并按照行政强制措施决定程序，报送本机关负责人审批。

3、对当事人实施行政强制措施的原因消除后，需要解除强制措施的，应当报经本机关负责人审查同意后，及时制作并向当事人送达《解除行政强制措施通知书》。）

解除行政强制措施通知书

解〔〕号

：

本机关于年月日以措〔〕号《行政强制措施决定书》对你（单位）的有关财物采取的行政强制措施，现决定予以解除。请于年月日时分到

查对（查收）以下物品：

序号

财物名称

规格型号

数量（单位）

备注

（印章）

年月日

注：本文书一式两份，第一份存档，第二份送达。

行政强制措施结案报告

案由

案号

简要案情（本页填写不下的内容，可另附纸）

处理决定：

执行情况：

承办机构结案意见：

签章：年月日

法制机构（人员）审查意见：

签章：年月日

单位负责人意见：

签章：年月日

备注

（说明：强制措施实施或解除后3日内制作本结案报告并报批）

行政强制执行审批表

案由

案号

强制

执行

理由

依据

（说明：1、行政机关或者由行政机关申请人民法院实施行政强制执行都要填本表。

2、本表内容要体现《规范行政强制自由裁量权裁量意见》的应用）

承办人签章：年月日

承办机

构意见

签章：

年月日

法制机构（人员）意见

签章：

年月日

主管领导意见

签章：

年月日

备注

行政强制执行告诫书

告〔〕号

（当事人的姓名或名称）：

你（单位）在（案由）中，违反了

的规定，你(单位)应当于年月日前

(履行义务的内容)。如果你(单位)不按期自行履行，本单位将依法

(强制执行内容)。

（印章）

年月日

本机关地址：

联系人：联系电话：

注：1.本文书附《当事人陈述申辩书》。

2.本文书一式两份，第一份存档，第二份送达。

当事人陈述申辩书

案由

立案编号

基

本

情

况

陈述申辩地点

陈述申辩时间

年月日

陈述申辩人

当事人

承办人员

执法证件号码

执法证件号码

陈述

申辩

内容

陈述申辩人签章：

年月日

调查

复核

情况

承办人签章：

年月日

承办机构意见

签章：

年月日

主管领导意见

签章：

年月日

行政强制执行决定书

执〔〕号

（当事人的姓名或

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