福建省卫生厅关于印发福建省慢性病一体化防治管理工作方案（试行）的通知

福建省卫生厅关于印发福建省慢性病一体化防治管理工作方案（试行）的通知

福建省卫生厅关于印发福建省慢性病一体化防治管理工作方案（试行）的通知

各设区市卫生局，平潭综合实验区管委会办公室，厅直属各医疗单位，福建医大、中医药大学各附属医院，省疾病预防控制中心：

为了进一步推进全省慢性病防治工作的深入开展，针对目前主要慢性病（高血压、糖尿病、重性精神疾病、恶性肿瘤），借鉴近年来国内各种慢性病防治方面的成功经验，结合我省实际，我厅制定了《福建省慢性病一体化防治管理工作方案（试行）》，现印发你们，请结合本地区实际情况，制定实施方案，加强组织领导，认真贯彻执行。

一、明确职责分工

各地要明确县及县以上医疗机构、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院/社区卫生服务中心）、疾病预防控制机构在慢性病一体化防治与管理中的职责分工。

各县及县以上医疗机构医生为慢性病的“诊断医生”，对病人进行规范地诊断、治疗及信息报告；各基层医疗卫生机构医生为慢性病人的“责任医生”，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，对病人实施用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等健康管理服务；各疾病预防控制机构要实施以人群为基础的一级预防，开展慢性病有关的监测与调查工作，协助卫生行政部门制定并执行辖区慢性病预防控制规划和实施方案。

二、建立双向转诊机制

各设区市制定适合本地区的慢性病管理的具体流程和运行机制，开展县及县以上医疗机构与基层医疗卫生机构在慢性病一体化管理中的分工协作。建立辖区内设区市级医疗机构与基层医疗卫生机构、县级医疗机构与基层医疗卫生机构间双向转诊、技术指导机制。各医疗机构间要依法严格按照医疗机构诊疗范围执业，明确各自收治病种，制定慢性病双向转诊临床标准、转诊流程和管理规范。区域内基层医疗机构向分工协作的上级医院转诊慢性病门诊和住院病人，可通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。上级医院每天要预留部分专家预约诊号给基层医疗卫生机构用于满足慢性病患者转诊优先诊疗需求。要建立技术指导机制，通过人才、技术、管理等形式的指导帮扶，全面提高基层医疗卫生机构在慢性病一体化管理方面的服务能力和水平。

三、强化信息报告与共享

信息报告是慢性病防治一体化管理的前提与基础工作。各县及县以上医疗机构要推进以电子病历为核心的医院信息化建设，完善现行医院信息管理系统的基础数据采集，通过信息接口将就诊慢性病病人的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导等个案信息适时自动上传至“居民健康信息系统”区域数据中心。省卫生厅目前正在进行“医院信息管理系统”改造设计工作，全省14家医疗机构（名单见附件1）将作为“医院信息管理系统改造和慢性病一体化管理”第一批单位，争取在今年年底前完成改造并开始运行。各设区市要加快进度，大力推进二级以上其他医疗机构的信息系统接口改造，2012年底前完成改造任务并启动运行。

四、实现规范的健康管理

全省所有的基层医疗卫生机构要指定专人负责收集整理“居民健康信息系统”和“慢性病管理子系统”推送的辖区内慢性病病人信息，要根据信息系统中提供的各慢性病病人基本信息、疾病诊疗信息和个性化干预指导信息等，对病人基本信息进行核实确认，对确属辖区内的病人建立慢性病健康档案并实施规范的健康管理。对病人随访管理中的各种动态信息，要及时填报到基层医疗卫生机构的“健康信息管理系统”中，实现病人信息的共享利用和病人诊治的无缝衔接式管理。对在随访管理中，病人出现需要及时告知或请求双向转诊至县及县以上医疗机构主诊医生解决的事宜，应及时报告主诊医生并解决。

五、做好相关信息的分析利用

各级疾病预防控制中心要主动承担辖区慢性病防治管理的牵头作用，与各级各类医疗卫生机构实现资源共享、优势互补，共同做好慢性病防治管理工作。省及设区市疾病预防控制中心要充实慢病防治科，配备专职人员。各县级疾病预防控制中心年内均需成立慢性病防治科，配备专人负责辖区慢性病数据收集整理和统计分析，建立慢性病人信息数据库，加强“慢性病管理子系统”的信息管理，并定期结合当地社会经济发展、慢性病行为危险因素等相关数据等对辖区慢性病流行现状及防治效果进行综合分析，为卫生行政部门制定慢性病防治管理的政策与措施提供依据。

六、加强督导与考核

各级卫生行政部门要加强组织领导，成立领导小组（省级领导小组见附件2），负责制定并落实本地区慢性病一体化防治管理工作。要加强协调工作，落实相应的工作经费，提升人员的防治能力，加强考核督导，建立并不断完善辖区慢性病防控工作体系，探索适合本地区的有效模式和长效机制，促进慢性病防治管理工作深入开展。

2012年底，各县及县以上医疗机构各慢性病的报告率均要达70％以上，规范诊断率达70％以上；以社区或乡镇为单位，高血压、糖尿病患者、重性精神疾病患者规范管理率分别达35%、30％和60％以上；所管理的高血压、糖尿病患者的血压、血糖的控制率分别达30％、25％以上。

各地在执行中有何问题及建议，请及时反馈我厅相关部门。我厅将根据各地运行情况适时调整工作方案。联系人：厅疾控处：李文燕，电话：0591－87824283。厅医政处：陈伟钦，电话：0591－87839801；厅农社处：叶晶晶，电话：0591－87816561；厅信息中心：林祖榕，电话：0591－87886736。

二○一一年八月十二日

福建省慢性病一体化防治管理工作方案

（试行）

一、背景

慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病。随着经济社会的发展和人们生活方式的变化，以心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病为主的慢性病的发病率及死亡率呈明显的上升趋势，2009年慢性病引起的死亡占全省城乡居民总死亡的80％以上。且慢性病发病的危险因素持续存在。慢性病已成为重要的公共卫生问题之一。近年来，全省逐步加大了慢性病的防治力度，设立了慢性病的综合防治示范点，实施以社区为基础、以公共卫生策略为主的慢性病综合防治措施；开展了糖尿病医院—社区双向转诊一体化管理项目和“维持健康体重、控制血压”为核心的慢性病综合干预控制项目；在国家与省级死因监测点的基础上，整合调整了10个疾病监测点，建立了全省死因监测系统；在全省二级以上综合性医院和肿瘤专科医院开展新发、住院的恶性肿瘤发病登记报告，同时在部分县（区）开展癌症早诊早治项目。这些项目的实践，为我省慢性病的防治提供了经验与政策依据。

2009年《中央中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”。同时在“促进基本公共卫生服务逐步均等化”为重点改革任务中明确，将高血压、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服务等列入九类基本公共卫生服务项目中。为了进一步推进全省慢性病防治工作的深入开展，针对目前主要慢性病（高血压、糖尿病、重性精神疾病、恶性肿瘤），借鉴近年来国内各种慢性病防治方面的成功经验，结合我省实际，特制定本工作方案。

二、工作目标

充分发挥各部门的作用，实现资源共享及优势互补，共同推进全省慢性病防治工作的开展，实现为广大慢性病患者提供健康管理等公共卫生服务。主要工作目标：

（一）推广慢性病医院——社区一体化防治管理模式。建立以人群为基础，慢性病人为中心，社区—医院一体化的慢性病规范化治疗与管理服务模式。

（二）以慢性病人为中心，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，有效预防控制慢性病及其并发症，提高患者的生命质量，减轻疾病负担。

（三）全面掌握全省慢性病病人信息，综合慢性病人的病情及行为危险因素等实施分类管理，提高全省慢性病病人的规范管理率。

（四）明确疾病预防控制机构、县及县以上医疗机构和基层医疗卫生机构（乡镇卫生院/社区卫生服务中心）在慢性病规范化管理过程中的职责分工和运行模式，提高医生、护士及专业防治人员的慢性病防治知识和技能。

三、患者的管理

要以慢性病病人为中心，建立县及县以上医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构间的协调分工机制，县及县以上医疗机构和基层医疗卫生机构确定服务团队人员，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务。

（一）发现

发现患者是慢性病管理的基础性工作。为达到早诊早治的目的，必须加大患者发现的力度。县及县以上医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的确诊慢性病病人，依托“医院信息管理系统”进行登记报告。

（二）诊断、评估与治疗

对通过筛查或体检发现的异常者，由县及县以上医疗机构根据有关慢性病防治诊疗规范（待收集汇编）进行诊断，同时根据患者临床症状、检测结果、危险因素水平进行量化后分级分类评估。重性精神疾病与恶性肿瘤应由专科医院或设有相关专科（精神科或肿瘤科）的医院进行诊断。

对已确诊的病人，由县及县以上医疗机构按照有关慢性病防治诊疗规范、卫生部有关病种的临床路径和国家中医药管理局有关病种的临床路径要求，进行规范治疗。

（三）双向转诊与社区管理

县及县以上医疗机构和基层医疗卫生机构要按照医疗与转诊条件的规定，制定符合当地实际情况的慢性病人的转诊程序和管理办法，建立双向转诊协议，明确分工协作机制，形成分级医疗、双向转诊的服务模式。

县及县以上医疗机构医生为慢性病的“诊断医生”，按照有关慢性病防治诊疗规范，对病人进行诊断及治疗。通过卫生信息网络实行慢性病双向转诊，要建立辖区内省级医疗机构与设区市级医疗机构、设区市级医疗机构与基层医疗卫生机构、县级医疗机构与基层医疗卫生机构间双向转诊、技术指导机制。区域内基层医疗卫生机构向分工协作的上级医院转诊慢性病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。上级医院每天要预留部分专家预约诊号给基层医疗卫生机构用于满足慢性病患者转诊优先诊疗需求。

各基层医疗卫生机构医生为慢性病人的“责任医生”，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，将辖区内明确诊断的高血压、糖尿病及重性精神疾病的患者纳入慢性病患者健康管理，实施规范的健康管理。通过预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，对病人实施用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。对随访中病人出现的需要及时告知或请求县及县以上医疗机构主治医生解决的事宜，应及时报告县及县以上医疗机构主治医生解决。

（四）健康促进与预防指导

各县及县以上医疗机构、基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构要针对主要慢性病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制慢性病的危险因素及相关疾病发生。对慢性病的高危人群，实施危险因素控制，做好慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。

四、信息的管理

各县及县以上医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构要指定专人负责机构内信息的收集、整理，定期将机构内病人信息变动情况通报相关单位，通过“居民健康信息系统”和“慢性病管理子系统”，建立基层医疗卫生机构、县及县以上医疗机构和疾病预防控制机构间的病人信息共享机制。

各县及县以上医疗机构要以慢性病管理一体化为契机，进一步完善和规范医院信息系统，整合现有网络资源，以全省统一的慢性病信息采集、传输方法建立共享数据库，消除各机构的信息孤岛。

（一）报告内容

各县及县以上医疗机构依托“医院信息管理系统”，报告在本院就诊的确诊慢性病人的基本信息及检查、诊断和治疗等的相关信息；基层医疗卫生机构通过“健康信息管理系统”报告辖区内实行健康管理的慢性病病人的基本信息及社区健康管理的相关信息。

（二）报告流程

1.信息的报告

各县及县以上医疗机构需指定专人，收集并审核院内报告的各慢性病个案信息。依托“医院信息管理系统”，将就诊慢性病病人的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导信息自动上传至区域数据中心，便于基层医疗卫生机构跟踪随访，同时县级、设区市级疾病预防控制机构也能进行实时管理。

2.信息的分类整理

各县级疾病预防控制机构指定专人对本辖区内所有县及县以上医疗机构传送的慢性病病人数据库信息进行分类整理，按照患者常住地所属乡镇/街道分类进行核实比对。

各县级疾病预防控制机构，根据各基层医疗卫生机构核实反馈的病人准确信息，建立慢性病人信息数据库，逐级上报所属设区市疾病预防控制机构和省疾病预防控制中心。对于基层医疗卫生机构核实后，非其辖区内的病人，但属同一县（市、区）的，由各县（市、区）疾病预防控制机构直接传送至患者所在地的基层医疗卫生机构。对非同属一县（市、区）的，由各县（市、区）疾病预防控制机构传送至设区市的疾病预防控制机构转出。设区市级疾病预防控制机构对于非本设区市的患者信息，传送至省疾病预防控制机构转出。

3.信息的核实反馈

各基层医疗卫生机构根据疾病预防控制机构及“医院信息管理系统”传送的病人信息，进行信息核实比对确认。

对属辖区内的新发现的确诊慢性病病人，建立慢性病人健康管理档案，根据县及县以上医疗机构的个性化干预指导信息要求，结合病人实际情况，实施规范的社区随访管理。对属辖区内的新发现的尚未明确诊断的可疑病人，应建立居民健康档案进行健康管理，并告知其要到县及县以上医疗机构进一步明确诊断。

对属辖区外的病人，及时将信息反馈当地疾病预防控制中心。

（三）质量控制和统计分析

报告单位要严格审核个案信息，确保数据完整性、准确性和及时性。各级疾病预防控制机构负责审核辖区所有报告的信息，建立健全报告工作制度，保证报告数据质量。

各级疾病预防控制机构要对本辖内慢性病患者管理信息进行收集、整理和统计分析，结合当地社会经济发展、慢性病行为危险因素等相关数据等进行辖区慢性病患病及防治情况分析，定期报送当地卫生行政部门，为政府制定慢性病防治管理的政策与措施提供依据。

五、职责分工

县级医疗机构与基层医疗卫生机构间，市级医疗机构与县级医疗机构，省级医疗机构与市级医疗机构要建立持续性的双向转诊机制、技术支持机制和信息共享机制。以病人为中心，县及县以上医疗机构和基层医疗卫生机构确定服务团队人员，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务；要建立对口帮扶指导关系，定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导；要明确县及县以上医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构的职责分工，建立协调机制，加强信息通报和分析利用。

管理流程图如图。

（一）县及县以上医疗机构

县及县以上医疗机构要按照有关慢性病防治诊疗规范，对高血压、糖尿病、重性精神疾病、恶性肿瘤提供规范诊断、治疗与临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生机构开展二、三级预防，开展慢性病预防控制的有关培训和指导及科学研究，提供转诊服务等。

（二）基层医疗卫生机构

开展一般人群的健康教育和知识宣传及对个体的健康咨询活动，建立居民健康档案，早期发现病人并建议转至双向转诊协议的县及县以上医疗机构确诊；重点开展建档慢性病患者的随访、用药指导、康复指导和提供转诊等规范的管理服务；对慢性病患者相关信息进行登记报告。

（三）疾病预防控制中心

各级疾病预防控制机构协助卫生行政部门制定并执行辖区慢性病预防控制规划和实施方案，开展慢性病有关的监测与调查工作，实施以人群为基础的一级预防，协调开展二、三级预防，收集整理分析辖区慢性病信息，综合评估辖区内慢性病防治工作和效果，开展科学研究、技术培训和业务指导，促进政策出台及多部门合作。

六、保障措施

（一）组织领导

各级卫生行政部门负责辖区内慢性病防治管理工作，建立政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制，建立和完善慢性病防控工作体系，完善慢性病信息管理系统，建立适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估。加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

省卫生厅成立由省卫生厅厅长任组长，厅疾控处、医政处、中医处和农社处等参与的“福建省省级慢性病一体化防治管理领导小组”，下设办公室。省卫生厅定期召开会议，研究制定慢性病防治的工作规划与重大决策，协调督促落实防治措施。

（二）技术保障

各级卫生行政部门要充分发挥辖区疾病预防控制机构和县及县以上医疗机构的资源优势，为慢性病防治提供技术支持和保障。

省级成立7个慢病防治中心，与疾病预防控制机构探索在慢性病预防、治疗和管理中的分工协作机制，医防结合，优势互补。同时研究制订全省慢性病诊疗技术规范，指导县及县以上医疗机构和基层医疗卫生机构开展慢性病规范诊断、治疗、干预和管理等。7个省级慢病防治中心，分别是省立医院建立慢病（糖尿病）防治中心和慢病（慢性阻塞性肺部疾病）防治中心，福建医科大学附属协和医院建立慢病（冠心病）防治中心，福建医科大学附属第一医院建立慢病（高血压）防治中心，福建医科大学附属口腔医院建立慢病（牙病）中心，省肿瘤医院建立癌症中心，福州市神经精神病防治院建立精神卫生中心。

同时，省级成立“福建省省级慢性病防治专家指导组”，受省卫生厅委托拟订全省慢性病防控规划、方案及年度工作计划，发挥专业技术优势，为慢性病防治的政策制定、现场实践、督导考核等提供技术支持。

（三）经费保障

各地要将慢性病的防治工作纳入当地政府的议事日程，列入政府工作任务，将慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。省级财政主要承担慢性病信息系统软件的开发和省级平台的建设费用，设区市平台的建设经费由本辖区各级政府承担。建立政府主导、社会力量支持的慢性病一体化防治管理工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

（四）能力建设

各地要加强当地慢性病防治网络队伍建设和人员的技术培训。加强县及县以上医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构慢性病防治人员能力培训，提高公共卫生服务能力。

各级疾病预防控制机构要有相应科室和人员负责慢性病防治工作。

七、考核评估

（一）考核评估实施

各级卫生行政部门组织开展年度考核评估，基层医疗卫生机构考核应纳入公共卫生考核。考核评估可分层级进行，省、设区市及县（市、区）分别组织考核评估。

有关慢性病防治专家组专家对患者与群体进行相关指标的考核评估

（二）考核评估指标（另发）

附件1

“医院信息管理系统和慢性病一体化管理”第一批单位

福建省立医院

福建医科大学附属协和医院

福建医科大学附属第一医院

福建中医药大学附属人民医院

福州市第一医院

厦门大学附属第一医院

厦门市中医院

漳州市医院

泉州市第一医院

三明市第一医院

莆田市第一医院

南平市第一医院

龙岩市第一医院

宁德市医院

附件2

福建省慢性病一体化防治管理领导小组及办公室

一、领导小组

组长：杨平

副组长：陈秋立陈文加林圣魁

成员：吴兆燊张永裕杨闽红陈端生王伟琴

林世才俞建明严延生

职责：定期召开会议，研究制定全省慢性病一体化防治管理的工作规划与重大决策，协调督促落实慢性病防治措施。

二、办公室

主任：吴兆燊

成员：刘建忠周策林巧红肖玉青林世才

俞建明黄长华李文燕陈国忠林曙光

钟文玲

职责：负责领导小组日常事务，具体落实领导小组的相关决议。遇重要事项，可邀请领导小组相关成员参与讨论落实。

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