海南州人民政府办公室关于海南州深化医药卫生体制改革有关调研材料的报告

海南州人民政府办公室关于海南州深化医药卫生体制改革有关调研材料的报告

海南州人民政府办公室关于海南州深化医药卫生体制改革有关调研材料的报告

省人民政府办公厅：

现将《关于海南州医疗机构人力资源配置的思考》、《关于在公立医院中推进医疗联合体改革的探讨》、《对推进医药卫生体制改革中如何发挥藏中医药特色优势的思考》、《关于海南州医药卫生体制改革进程中面临的矛盾和问题分析》四个调研报告随文呈上，请审示。

二〇一一年四月十七日

海南州医改调研材料之一

关于海南州医疗机构人力资源配置的思考

海南州医改领导小组

（2011年4月）

近年来，随着医药卫生体制改革的不断深入，海南州医疗卫生事业有了长足的发展，但由于受多种因素的影响，全州各级医疗机构仍面临人员不足、待遇偏低等突出问题，成为制约当前全州医疗卫生事业发展的最大瓶颈，亟待进行深入研究，明确改革思路，为进一步深化医药卫生体制改革提供真实、可靠的依据。

一、医疗卫生机构现状

全州州、县、乡三级现有医疗机构50个，其中州级医疗机构2个（综合医院、民族医院各1个），县级医疗机构8个（综合医院5个、民族医院3个）；乡镇卫生院40个（中心卫生院12个、普通卫生院28个）。社区卫生服务中心4个，社区卫生服务站12个，村卫生室420所。

州、县、乡三级医疗机构编制床位数1650张，实有床位1438张，每千人拥有床位3.20张；核定人员编制1105人，现有工作人员1024人，其中卫生专业技术人员877人（州级医院228人，县级医院368人，乡镇卫生院281人），每千人拥有卫技人员1.94人。

二、医疗机构人力资源现状分析

目前，全州医疗机构现有人员与上级卫生部门关于医疗机构设置标准有较大差距，根据州情和医疗服务需求，现有人员无法满足当前基层医疗事业健康发展的需要。

1、从医疗机构服务人口和服务半径来分析：全州各级医疗机构现在使用的是1988年核定的人员编制，当时全州人口只有35万，随着经济社会的不断发展，全州人口增加到目前的45万。由于医疗服务人口增加而医务人员编制未变，每千人拥有专业技术人员数从当年的3.42人减少到现在的1.94人，每名卫生技术人员平均服务面积从当时的37平方公里增加到现在的44平方公里，致使服务成本提高，特别是一线医务人员和承担公共卫生服务的乡村医生不堪重负。

2、从医疗机构科室设置情况来分析：随着医疗卫生事业的发展和城乡居民医疗需求的变化，全州各级医疗机构办院规模不断扩大，医务科室的细化和增设，所需医务人员相应增多。如州人民医院，当初核定编制时只设有内、外、儿、妇、放射、化验等30个业务科室，后已增设急救中心、体检中心、感染性疾病科、骨科、影像科等业务科室22个，总科室达到目前的52个；县级医疗机构科室也从当初的平均10个增加到现在的平均30个；乡镇卫生院大多设置内儿科、外妇科、门诊、中藏医科、检验室、心电B超室、X光诊断室、药房等业务科室15个。加之，随着公共卫生服务的加强，乡镇卫生院和村卫生室承担的公共卫生服务任务加大（共有10类基本公共卫生服务项目、5项重大公共卫生服务项目），在乡镇卫生院承担的职能中，医疗服务占40%，公共卫生服务占60%，公共卫生专业人员需求加大。

3、从医疗机构床位数与医务人员比例来分析：参照卫生部《综合医院组织编制原则》，病床数与医护人员比例应达到1∶1.3—1.4，而我州医疗机构实际床位数与人员平均比例只有1：0.7，比编制标准低40-50%，各级医疗机构人员总量短缺明显。

4、从医疗机构专业技术人员结构来分析：全州各级医疗机构专业技术人员中，拥有高级职称的111人，占总数的12.7%；中级职称319人，占36.3%；初级职称447人，占51%。大学本科180人，占总数的21%；大专学历559人，占65%；中专学历120人，占14%。执业医师及助理执业医师617人，注册护士280人，医护比例为1：0.45，与编制标准1：2相差甚远。乡镇卫生院大多为中专学历的卫生技术人员，缺少大专以上学历的卫生技术人员；村卫生室中专以上学历的仅占村医总数的60%。乡（镇）卫生院303名卫生技术人员中，取得执业（助理）医师和护理执业资格的只有224名，占74%。尤其是全州40个乡镇卫生院具有护理执业资格的在编护理人员只有47名。基层医疗卫生机构缺乏外科、妇儿科、药剂和医技等专业人才，全州基层医疗机构目前尚无一名具有完全执业资格的全科医生。上述情况足以说明，目前各级医疗机构人员结构极不合理。

5、从城乡居民就医状况和医疗机构服务量来分析：从各级医疗机构服务量看，2010年全州各级医疗机构累计接诊患者118.38万人次，其中州级占13.1%、县级占22%、乡镇卫生院占33.5%、村卫生室占31.4%，乡、村两级占总诊疗人次的64.9%，基层医疗机构在医务人员短缺的情况下承担了大部分医疗工作。从城乡居民就医报帐情况看，2010年全州城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保就医报帐17.88万人次，省、州、县、乡四级医疗机构分别占总诊疗人次的7.5%、13.3%、59.6%、19.6%。全州92.5%的参保患者在州内各级医疗机构就医治疗，其中县级医院占有量最大，其次为乡镇卫生院，说明基层医疗机构在承担大量公共卫生服务的同时，也承担了大量的医疗服务。从住院医药费用报销情况看，2010年全州城镇职工、居民、农牧民参保患者住院报销7532万元，省、州、县、乡四级医院报销额分别占总费用的42.3%、25.1%、26.4%、8%。

从以上分析看出，在省级医院住院的患者只占总数的7.5%，却花费了总医药费用的42.3%；在州内医院住院的患者占总数的92.5%，花费了总医药费用的57.7%。这一方面说明了基层医疗机构服务量大，三类医保就诊人数最多，但住院报销额远远不如省级医院，在一定程度上也反映出基层医疗机构专业技术人员短缺、诊疗水平低、服务能力差，这与实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重病人不出州”的目标差距还很大，群众宁可舍近求远，花费不必要的人力、财力、物力到省级医院就诊，而不愿就近就医，说明基层医疗机构服务能力远远不能满足广大群众的实际需求。

6、从医疗机构编外用人状况来分析：为了保证医疗机构各项工作的正常运转，缓解人员紧张问题，州、县、乡三级医疗卫生机构共自主招聘了人员534人（其中州级173人、县级195人、乡镇166人），在医疗服务中发挥了不可忽视的作用，大多数已成为医疗机构业务骨干。据调查，州级医院临聘人员月薪1500元左右，县级医院800元左右，乡镇卫生院700元左右。这些临聘人员与在编人员同工不同酬，工资普遍较低，与其他行业临聘人员相比，工作量大，工资差距较大。

三、对医疗机构人力资源配置和科室设置的思考

（一）全州各级医疗机构人员配置的需求。综合以上6个方面的分析，我们认为，解决海南州目前存在的医疗机构人员不足问题，应根据州、县、乡、村四级医疗机构不同的服务功能和工作职责，在合理设置科室的基础上配备相应的医务人员。

州县级综合医院：应根据本地区常见病、多发病的特点合理设置，应设立二级学科专业科室；不具备条件的医院应设有二级学科专业组。根据本地实际情况，州、县两级综合医院必须设置以下科室：临床科室应设内科、外科、妇产科、儿科、感染性疾病科（单设）、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科（120急救中心）、中医科、麻醉科、康复针灸理疗科、健康体检中心。医技科室应设放射科、检验科、药械科、病理科、电生理科（含心功能、一般肺功能，超声检查，内镜检查）。职能科室应设医务科、护理部、院感科、办公室、财务科、总务科等。另外，应设立社区卫生服务中心部。

近年来，我州加大对州人民医院的建设投入力度，投资4080万元的综合住院楼即将投入使用，将增加病床150张，全院总病床数将达到500张左右，我们计划今年通过省级评审医院等级达到三级乙等标准，再经过几年的努力，达到三级甲等医院标准。县级医院经过“十二五”期间的努力，力争全部达到二级甲等医院标准，县级医院病床数将从现在平均95张达到150张左右，届时州县级医院规模将进一步扩大，医疗综合服务功能将更加完善，现有科室设置基本满足医院发展和人民群众的健康需求，力争达到“大病不出县、急危重病人不出州”的目标。

据此测算，州人民医院需工作人员490人，现有人员235人，还需补充工作人员255人。县级医院需工作人员624人，现有人员281人，还需补充工作人员343人。

州、县两级藏中医院：应设内科（肝胆专科、消化专科）、外治科、妇产科、儿科、感染性疾病科（单设）、药浴科、制剂科（药剂科）、放射科、检验科、电生理科、医务科、护理部、院感科、办公室、财务科、总务科。

根据州县中藏医院今后发展和现有科室设置，州县中藏医院病床数从现在的平均48张增加到80张，据此测算，州县中藏医院需工作人员465人，现有人员198人，还需补充工作人员267人。

乡（镇）卫生院：应设防保科（防疫室、妇保计生室）、诊疗科室（内科、儿科、外科、妇产科、中藏医科、中西药房、手术室、放射室、化验室、功能检查室、治疗室、急诊抢救室、产房、病房）。

从全省农牧区卫生事业发展和农牧民健康保障的实际需要出发,按照中心卫生院、一般卫生院承担的功能任务以及所需医生、护士、药剂、检验、医技、预防、保健等岗位的配置条件,按服务人口、服务半径和工作量,卫生部《医疗机构基本标准（试行）》乡（镇）卫生院基本标准完全不适合目前乡镇卫生院发展的需要。根据我州卫生调研结果，中心卫生院以设置床位数为15张以上，每院15人以上，一般卫生院以设置床位数为10张以内，每院10人以内为宜。据此测算，我州五县有乡镇卫生院40所，核定床位为460张，实有床位457张，实际需要工作人员460人，实有工作人员303人，还需补充工作人员157人。

村卫生室：应做到四室分开，即诊疗室、治疗室、观察室、药房四室单独设置。

村卫生室承担一定的公共卫生服务任务，村卫生室村医按户籍村人口配置，400人以下的村配置1名村医，400人以上的村配备2名村医为宜。全州共需村医744名，现有村医664名，需新增80名村医。

按照以上科室设置，经初步测算，州、县、乡三级医疗机构专业技术人员须达到2042人，现有人员1020人，尚缺人员1022人，其中：州级缺276人，县级缺589人，乡级缺157人。

（二）合理核定各级医疗机构人员编制。请求省政府根据卫生部《综合医院组织编制原则》和医药卫生体制改革要求，充分考虑目前服务人口增加、服务职能拓展、科室增加、医疗卫生机构服务半径增大等多种因素，协调人事、编办、财政等部门对各级医疗卫生机构人员编制进行科学细致的评估和论证，按照“从紧、必需”和按需设岗、以岗定员的原则，重新核定我州各级医疗机构编制，使医疗机构卫生人员数达到编制标准。

（三）合理确定临聘人员工资待遇。在目前全省尚未增加医疗机构人员编制的条件下，各级医疗机构按照核定编制和实际需求，根据按需设岗、公平竞争、择优聘用、合同管理的原则，招聘具有执业资格的专业对口医学院校毕业生到医疗岗位开展工作，进一步缓解人员不足的问题。各级医疗机构对自主聘用人员，在单位交纳“三金”的基础上，按照学历、职称、执业资格、岗位等级、专业工种、实际工作能力等，比照目前我州卫生系统人员平均工资3500元，确定工资等级，逐步实现同工同酬。

乡村医生承担居民门诊医疗、计划免疫、疾病监测、妇幼保健、健康教育、计划生育、爱国卫生、新农合、传染病登记报告等公共卫生任务。按其年内工作量，按农村外出务工人员平均工作计算，每名乡村医生每月发放工作补助1500元为宜，全年补助1.8万元，补助与公共卫生服务等任务完成量相挂钩，年终考核后予以兑现。制定乡村医生养老保险政策，解决村级卫生人员的养老保险，对年老退休的村医给予与村干部同等待遇，稳定乡村医生队伍，巩固基层卫生服务网底。

（四）积极开展以岗位绩效考核为主要内容的收入分配制度改革。扩大医疗卫生机构的用人自主权，人员编制以县为单位实行总量控制，自行调配。侧重医务人员岗位绩效考核和收入分配激励机构，避免吃大锅饭。积极探索按岗定酬、按业绩取酬以及向养分岗位、专业技术骨干倾斜的绩效考核办法，坚持效率优先、兼顾公平和同工同酬的分配原则，根据聘用人员在院工作年限、任职资格等实行动态管理，调动基层医务人员的工作积极性，真正做到人员能进能出、能上能下、待遇能高能低的激励机制。

（五）鼓励和引导社会资本举办医疗机构。制定区域卫生规划，鼓励和引导社会资本在州、县级举办医疗机构，从土地、税收、医保等政策方面给予优惠条件，在准入范围、资源配置、政策支持等方面与公立医疗机构享受同等待遇。在符合准入标准的前提下，新增医疗资源优先考虑社会资本，加快形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的多元办医格局。通过医疗机构有序竞争，合理分流医疗和公共卫生服务，进一步减轻公立医院人员不足的压力。

海南州医改调研材料之二

关于在公立医院中推进医疗联合体改革的探讨

海南州医改领导小组

（2011年4月）

医疗联合体是医疗机构在自愿互利基础上，对医疗机构人才、技术、设备、信息等资源进行综合有效利用而机制创新的一种组织形式，是城乡医疗卫生改革的一种新取向，对于发掘各级医疗机构的潜力、改善基层医疗卫生条件、缓解城市医院“看病难”、“住院难”现状，帮助基层医疗单位加强专科建设，发挥专科优势，使医疗机构更具活力有着重要作用。近年来，我州在医疗卫生体制改革中，对州域内三级州、县、乡三级公立医院间建立医疗联合体进行了一些初步思考。

一、建立医疗联合体的必要性

建政以来特别是改革开放以来，海南州的医疗卫生事业得到快速发展，截止目前，全州共有乡及乡以上公立医疗卫生机构64个，现有医务人员1260人，共开设病床1438张，州、县、乡、村四级医疗卫生服务体系全面建立，覆盖城乡的基本公共卫生服务体系和基本医疗保障体系初步构建，为保障全州45万各族群众健康发挥了重要的作用。但随着经济社会的发展和人民生活水平的不断提高，现有的医疗卫生资源难以满足群众多样化的医疗需求，特别是医疗卫生人员总量不足、质量不高、结构不合理的问题突出，不仅缺口大，而且乡镇卫生院人员大多为中专学历，缺少大专以上层次专业人员，村级卫生室中专以上水平的只占60%；乡（镇）卫生院303名卫生技术人员中，取得执业（助理）医师和护理执业资格的只有224名，占74%，其余人员均无执业资格。尤其是全州40个乡镇卫生院具有护理执业资格的在编护理人员只有47名，全州基层医疗机构目前尚无一名具有执业资格的全科医生。同时，全州医疗卫生资源中骨干人才、先进设备等基本上都集中在州级医院，基层卫生基础设施条件差，全州36所乡镇卫生院和227个村卫生室达不到甲级标准化建设要求分别占总数的90%和53%，各级医疗卫生机构普遍存在器械设备更新缓慢、关键医疗技术装备短缺、设备利用率不高等问题，对提升诊疗服务水平形成较大制约。人才、技术、设备等医疗资源的不均衡也导致群众不信任基层医疗卫生机构，不愿意在基层医院就诊，从而使州级医院成为我州百姓看病就医的主要平台，有的甚至到省级医院就诊，既增加了群众的经济负担，也加大了城市医院医疗压力，群众“看病难、看病贵、看病远”的问题远没有得到有效解决。因此，积极探索建立医疗联合体，调配优化全州医疗卫生资源，充分发挥区域内大型综合性医院的人才、技术、管理等优势，实现资源整合、优势互补，帮扶和带动基层医疗机构又好又快发展，满足人民群众日益增长的医疗需求，是当前医疗卫生体制改革中迫切需要进行思考和探索的一个重大课题，势在必行。

二、关于医疗联合体组建形式

依据海南实际，我们认为，在州、县、乡三级公立医院组建医疗联合体，必须立足州域内现有医疗卫生资源，以州、县、乡医疗卫生信息化建设平台为切入点，依托全州现有新农合“一卡通”网络平台，加快打造以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台，建立以州医院为中心，上与部分三级甲等医院开通远程会诊、下辐射到各基层医疗机构的远程会诊信息平台。并以此为依托，在联合体医院内部开通电子病历、处方系统、临床检验系统、影像处理系统、远程会诊系统以及临床路径管理等系统，实现全州医疗卫生信息的互联互通、资源共享，力争使州人民医院达到三级医院、数字化医院和藏区区域医疗服务中心、各县医院五年内达到二级甲等医院和数字化医院的目标，做到联合体内百姓在当地就可以享受到省内外三级甲等医院和国家级专家的医疗服务，为推进医疗联合体提供强有力的支撑和保障。为便于理顺体制机制，发挥逐级带动作用，增强医疗联合体的实际操作性，在组建形式上，我们拟在州与县、县与乡镇、州府所在地三个层面的医疗联合体进行初步探索，选择其中较符合我州实际的医疗联合体进行试点。一是以州人民医院为龙头，由州藏医院、共和县中医院、同德、贵南、贵德、兴海县人民医院6个医院为成员的松散型医疗联合体；二是分别以各县人民医院为龙头，由县域内各乡镇卫生院和社区卫生服务中心为成员的5个松散型医疗联合体；三是在州府所在地恰卜恰地区，以州人民医院为龙头，由共和县中医院、恰卜恰镇卫生院、社区服务站为成员的松散性医疗联合体。三个医疗联合体主要是医疗业务、技术信息的联合，管理体制上人、财、物保持原有隶属关系，经济管理上实行自主经营、分级独立核算。县与乡镇医疗联合体待条件成熟后可在先行试点的基础上，逐步向紧密性过渡，实现人、财、物的整合和统一管理。

三、关于医疗联合体的管理与运作模式

在医疗联合体管理模式上，我们认为，需成立由龙头医院院长为组长、各成员医院（卫生院）院长为成员的州县两级医疗联合体管理委员会，成立医疗、护理、医技、院感等督导考核小组，分别负责联合体日常事务的处理和对联合体成员单位的业务指导与考核工作。

在医疗联合体运作模式上，需建立和完善以下机制：

（一）建立联合体内部分工协作机制。联合体内签订长期合作协议，强化龙头医院对成员医院的支持，推进纵向技术合作，完善定向帮扶制度，联合体内部检查结果互认制，相互之间建立长期稳定的分工协作机制。

（二）建立和完善双向转诊机制。遵循“患者自愿、病情需要、分级诊治、对口转诊、资源共享、连续性服务”的原则，区域内基层医疗机构向上级医院转诊门诊和住院病人，可通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊；对于转回成员医院的病人，要及时上门提供主动的连续性健康管理和医疗服务。

（三）建立联合体各成员医院业务指导和培训机制。根据联合体各医院的业务需求和实际情况，进行业务指导与管理，安排临床、医技科室的专家或技术骨干定期到成员医院坐诊、查房、会诊和手术指导。对成员医院新招聘的大中专毕业生，先安排到龙头医院进行规范化培训。利用北京大学医学部远程教学网络，对联合体内部医疗机构的管理人员和医护人员进行继续医学教育。实施龙头医院医务人员晋升职称前到基层医院锻炼，实现人员“上下流动”。

（四）建立联合体成员医院重点学科建设机制。以加强人才培养为重点，培养一批高水平的领军人才和学科带头人，加强医院临床重点专科建设，提高医疗服务水平。

（五）建立成员医院间设备调配互补机制。龙头医院更新医疗设备(如X光机、检验、B超、心电图等)时，如其旧医疗设备符合使用标准要求，应优先向联合体成员单位转让或捐赠。

（六）建立、完善和全面推行医药分开机制。联合体内部州、县两级联合体在药房工作人员隶属关系不变的前提下，医院把药品的招标、采购、配送、储存等事务都交由一定配送能力的医药企业负责，使医院从复杂的药事管理中脱离出来，提高药房管理效率，降低成本，双方各取所需。药房托管后各成员医院继续加强和完善对药品质量、价格的监管力度。

四、关于医疗联合体内部管理

我们认为，推进医疗联合体改革，必须对联合体内部实行科学化管理，逐步实现“十二个统一”。

（一）建立统一的医院信息化建设标准体系。为实现卫生信息化的资源共享，需在全州范围内建立完善的医院信息化软、硬件系统，统一标准，统一管理，统一使用。

（二）建立统一的药品价格。成立药事管理委员会，该委员会由州县卫生行政、纪检检察、物价、药检等部门人员及龙头医院内部专业药剂师组成，使药品的质量、价格、配送达到统一规范，价格执行省上统一药品招标价。

（三）建立统一的临床药学管理制度。严格执行国家基本药物目录制度和新农合基本药物目录制度，加强对临床用药的监督管理和指导工作，提高广大农牧民群众医药费用报销比例。

（四）建立统一的人事分配制度。州县两级医疗联合体以推行领导聘任制、全员聘用制为重点，明确层级职责，实行目标管理，建立能上能下、能进能出、充满活力的用人机制。对州县医院院长的任用制度进行改革，面向全州范围内公开招聘，突出科学化、专业化管理能力。科主任和员工由各医院领导班子负责聘任，每三年一聘。实行科主任责任制，强化目标管理，明确科室负责人的职责，切实赋予一定的科室事务的管理权、决策权、分配权。将医院整体目标分解到科室，作为考核依据。按实际开放床位重新核定在岗人员数，打破人员身份界限，实行因事设岗、全员聘用、公开招聘和竞聘上岗。成员医院对员工一年一聘，根据考核结果，实行末位淘汰制，对末位淘汰未聘用者，在联合体内进行为期半年的强化培训，培训合格后再次竞争上岗。

（五）建立统一的收入分配制度。以完善绩效考核评价体系、实行岗位绩效工资制度为重点，健全完善体现公益性、调动积极性的分配制度，充分体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬，鼓励医务人员提高技术水平。收入分配要向临床一线、技术骨干和风险高的岗位倾斜，其中学科带头人、有突出贡献的医学专家收入水平不低于医院管理层的收入水平。

（六）建立统一的医疗服务质量监管机制。医疗联合体内部成立医疗质量管理委员会，制定统一的医疗质量管理标准，定期对成员医院医疗质量进行督导检查并形成长效机制。

（七）建立统一的全成本核算制度。以强化精细化管理为核心，完善以预算管理和成本核算为核心的医院经济运营管理体系，建立健全各项规章制度，实现从不完全成本核算到完全成本核算的过渡，确保成员医院资产保值增值。

（八）建立统一的财务管理制度。全面推行医院全成本核算，强化医院风险经营意识，严格控制和降低医院的运行成本。强化经营运行和财务管理，认真执行财务管理制度。联合体各成员医院接受总会计师的监督，实施内部和外部审计制度。

（九）建立统一的医德医风考评制度及细则。进一步加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和服务水平，创建文明行业，制定全州统一的医德医风考核标准和办法。

（十）建立统一的医疗风险金制度。风险基金由医院和个人交纳，医院从总收入中提取一定比例的风险金，个人从工资收入中交纳一定比例的风险金，用于处理医疗纠纷、事故等。

（十一）建立统一的科研基金制度。从医疗收入中提取一定比例的科研基金，用于开展科研和“三新”项目的奖励。

（十二）建立统一的院长基金制度。从医疗收入中提取一定比例的院长基金，用于学科带头人和中层管理干部的奖励。

五、关于联合体医院补偿机制

（一）加大对联合体医院的资金扶持。在人员工资由州、县财政全额拨付的基础上，加大政府对龙头医院和成员医院的财政投入，主要用于医院基本建设、大型设备购置、领军人才引进、重点学科发展和符合国家规定的离退人员费用补偿等。对龙头医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务和其他公共服务经费。

（二）对联合体医院实行“收支两条线”管理。实行医药收支分开，逐步将医院补偿服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，降低医院收入中药品所占比例，通过增加医疗服务收入和政府投入等途径补偿医院由此减少的收入。药品收入全额上交，医疗收入全额返还给医院，医院用于奖励、科研、教学、人才培养等。

六、关于对医疗联合体的监管考核

（一）州、县卫生局成立医疗联合体管理考核委员会，制定联合体人、财、物管理考核办法，负责对医疗联合体的运行情况进行日常监管和定期考核，将联合体之间工作完成情况列入年度目标进行考核。

（二）州、县卫生局对医疗联合体组成单位实行动态管理，龙头医院要切实加强业务指导和管理，确保医疗联合体及其成员单位健康协调发展。

海南州医改调研材料之三

对推进医药卫生体制改革中如何发挥藏

中医药特色优势的思考

海南州医改领导小组

（2011年4月）

一、发展现状

海南州现有藏中医疗机构5所，其中州藏医院为二级甲等医院，共和县中医院、兴海县、同德县、贵南县藏医院为二级乙等医院，正在新建民营性质的县级藏医院1所（贵德县藏医院）。全州40所乡镇卫生院中85%的乡镇卫生院开展藏中医药服务，420所村卫生室中85.7%的村卫生室开展藏中医药服务。州、县、乡镇医疗机构共有藏中医药专业技术人员140名，其中藏医133名，中医7名，高级职称19名,中级职称34名,初级职称87名。村卫生室有藏中医生371名。2010年全州各级藏医疗机构门诊100021人次，门诊人均费用为52.1元；住院4298人次，发生医药费用为1234.7万元，人均住院费用为2872.6元。

二、存在的问题

近年来，随着各项社会事业的发展，我州藏医药事业稳步推进，在治病救人、构建基本医疗卫生保障网络等方面发挥了重要作用。但是，随着人民群众医疗服务需求的日益增长，特别是民族地区由于农牧民群众长期形成的用药习惯和藏医药在治疗慢性病及康复、保健方面的特殊疗效，藏医药事业发展与群众的需求还不相适应。目前我州藏中医发展中存在的问题主要表现在：一是项目建设、资金投入、设备配置等方面有待于进一步加强。各级藏中医院底子薄、投入小、发展慢，基础设施薄弱，诊断、制剂设备简陋短缺。二是中藏医药的特色优势未得到充分发挥，藏中医药医疗、保健、科研和产业发展的协调性不够。三是藏中医专业人才严重匮乏，数量不足、质量不高、结构失衡、人才断层的现象没有得到有效解决，人员编制短缺问题十分突出，现有人员普遍存在综合素质不高、服务能力低下的问题。四是藏中医医疗服务体系不够健全，制剂设施落后，藏中药使用率低，其独特的医疗优势没有得到充分发挥。五是中医医疗机构分布不均，全州仅有综合性中医院1家，服务半径有限，中医药普及率低。

三、发展思路

1、高度重视藏中医药事业发展。将藏中医药事业纳入各级国民经济和社会发展的总体规划，编制实施当地藏中医药中长期发展规划，切实加强对藏中医药工作的领导，制定出台各项优惠政策和措施，不断增加对藏中医药事业的专项投入，及时研究解决藏中医药事业发展中存在的问题。

2、加大藏中医药的政策扶持力度。通过资金、项目、科研、管理、人才等方面的有力支持，加快推进藏中药事业发展。在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等医疗保障制度中，将符合政策规定的藏中医药服务技术、项目、院内制剂等纳入报销范围，在价格制定、临床应用、医保报销比例等方面给予政策倾斜和支持，研究制定扶持藏中医医院开展院内制剂的优惠政策。采取灵活多样的方式和管理模式，引进民间资本，享受同等待遇，加快和促进藏中医药事业发展。

3、加快藏中医药队伍建设。制定倾斜政策，合理确定藏中医疗机构人员编制定额，通过吸收和引进相结合的办法，解决藏中医专业人员不足问题，鼓励懂藏、汉双语的专业技术人才到基层服务。把理论培训与临床进修、学历教育与继续教育、研读经典与跟师临床相结合，探索建立人才培养新机制。加大培训工作，每年培训100名藏中医药技术人才。

4、加强藏医药整体服务能力建设。从人力、物力、财力上加大藏药制剂建设的投入力度，改善藏医制剂设施，规范工艺流程，改造剂型，更新包装，全面提高藏药制剂的科技含量，确保人民群众用药安全有效。对全州藏药制剂进行资源重组，建立藏药制剂中心，实行统一生产、统一价格、统一配送、统一管理，推进藏药制剂的标准化、规范化、科学化。探索建立以州藏医院为中心，辐射各县藏医院，规模适宜、协同联合、优势互补的藏医药联合体模式，并逐步向基层普及推广延伸。加大投入，开发藏医服务系统应用软件，建立藏医药信息化服务平台，逐步实现资源共享。

5、有效保护和开发藏中药材资源。建立藏中药材自然资源保护区域和藏中药材种植基地，解决藏中药材供求矛盾，为藏中药业的可持续发展提供资源保证。

6、加强藏医药科研工作。建设藏医临床研究基地，建立藏医药专项研发基金，由省、州、县合理承担。以藏医药基础理论为指导，建立多学科多领域相结合的藏医药研究队伍，着力加强藏医药基础理论、临床诊疗技术、疗效评价标准、藏药新药以及藏医诊疗仪器设备的研究，重点加强对重大疾病的联合攻关以及临床常见病、多发病、慢性病的藏医药防治和“治未病”预防保健研究。

7、加强藏医专科建设。加大对州县级藏医院的专科专病建设的投入力度，重点支持肝胆、心脑血管、胃肠、外治等特色科室建设，特别是对海南州藏医院药浴中心、医药研究所项目建设给予大力支持，力争把海南州藏医院建成辐射青南地区、技术力量雄厚、服务功能齐全的区域性一流藏医医院。

8、改进藏中医专业技术人员职务评聘制度。进一步完善藏中医医药专业技术人员职称评定标准和方法，体现藏中医药专业特点，注重能力和业绩，充分调动民族医药人员的积极性。

9、进一步健全完善藏中医药服务体系。在具备条件的乡镇卫生院（社区）和村卫生室建设藏中医科和诊疗室，积极拓展和推广藏中医药业务服务，满足群众的实际需求。

10、加强中医药事业的建设和扶持力度。扩大共和县中医院规模，进一步完善设施、拓展服务功能;进一步加强县、乡医疗机构中医科建设，扩大中医医疗服务覆盖面，大力推广质优、价廉的中医药适宜技术，减轻群众医疗经济负担，不断满足广大群众的医疗保健需求。

海南州医改调研材料之四

关于海南州医药卫生体制改革进程中

面临的矛盾和问题分析

海南州医改领导小组

（2011年4月）

近年来，海南州医药卫生体制改革工作取得了一定的成效，但随着医药卫生体制改革的不断深化，卫生事业发展的现状与人民群众日益增长的医疗服务需求相比，还有不小的差距，医疗卫生的供给能力与人民群众越来越高的健康期盼还不相适应，“看病难、看病贵、看病远”的问题仍需下大力气加以解决。医疗卫生事业发展中一些深层次的矛盾和问题逐渐凸显，主要体现在以下几个方面：

一、运行体制不顺，卫生事业发展相对滞后

医疗卫生管理体制和运行机制不完善，尚未健全稳定长效的卫生投入机制。地区之间、城乡之间的医疗服务水平差距较大，社区卫生服务发展较慢，多层次的医疗保障体系还需进一步完善，卫生人才队伍建设面临诸多困难，难以适应人民群众日益增长的健康需求。现行的卫生服务体系与疾病预防控制要求不相适应，在农牧区体现“预防为主，防治结合”的医疗卫生服务格局还未完全形成。一些严重危害群众健康的疾病缺乏有效预防控制手段，公共卫生体系建设和应急机制还不健全，重大传染病防治工作仍十分艰巨。卫生监督执法机构执法能力不强，农牧区医疗市场监督管理等方面还不到位，农牧民群众就医环境还不够理想。行业内部机制不顺，管理的规范化、科学化不强，管理运行制度落实执行力不够，依然存在错位、缺位、不到位的问题。医疗机构事权、财权、责权划分不明晰，医疗机构的运行机制与医疗服务的公益性质不适应，在维护医疗卫生的公益性、公平性、可及性等方面有待进一步转变和加强。

二、人员不足问题突出，成为制约卫生事业发展的最大瓶颈

随着全州广大人民群众看病就医的需求日益提高，各级医疗机构的医疗服务范围不断扩大，各类科室设置进一步细化，各级医疗机构的年住院量和门诊量逐年增加，2008年全州各级医疗机构年住院为3.19万人次、门诊为88.48万人次，2010年在全州各级医疗机构年住院人数达3.62万人次、门诊人数达114.76万人次，比2008年分别增长4300人次和26.28万人次，医疗机构的服务量持续加大，医疗单位卫生人员超负荷运转，但是医疗卫生人员总量不足、质量不高、结构不合理的问题突出，增加医技人员、提高整体服务能力的任务更显紧迫。从人员编制看，以州、县、乡三级医疗机构为例，现有床位1438张、人员1020人，按服务人口、服务面积、服务功能和医疗机构现有床位比例测算，各级医疗机构应配备人员2042人，尚缺1022人（其中州级医院缺276人、县级医院缺589人，乡镇卫生院缺157人）。州、县疾控中心和卫生监督机构现有人员192名，按照有关标准，尚缺编80名。医疗机构出现人才断层，医务人员工作压力大，部分工作无法正常开展。从人员结构看，乡镇卫生院大多为中专学历的卫生技术人员，缺少大专以上层次的卫生技术人员；村级卫生室中专以上水平的仅占村医总数的60%。乡镇卫生院303名卫生技术人员中，取得执业（助理）医师和护理执业资格的只有224名，占74%，其余人员均无执业资格。尤其是全州40个乡镇卫生院具有护理执业资格的在编护理人员只有47名。全州医疗机构中大学本科学历181人、大专学历696人、中专143人，这些人员中56%是在职教育大学、大专文凭。由于人员紧缺，难以选派参加进修、培训，知识更新慢，医院发展水平难以提升。从人员分布看，一方面，专业对口的大中专毕业生不能充实到基层医疗卫生机构，人才队伍出现断层，各级医疗机构只能采取聘用临时工的办法解决人员不足问题，全州医疗机构共聘用临时工534名，临聘人员和在编人员实行“同岗同劳不同酬”，工作积极性不高，责任感不强，流动性大，人员不稳定。另一方面，由于基层医疗机构缺乏可操作性的吸引人才优惠政策和条件，基层医疗卫生机构留不住人才，人才流失严重，尤其缺乏外科、妇儿科、药剂和医技、疾病预防等专业人才，全州基层医疗机构目前尚无一名具有完全执业资格的全科医生。

三、基层医疗机构服务能力弱，不能适应农牧民群众的医疗需求

基层医疗机构投入不足，2008至2010年，全州医疗机构基础设施建设投资达6427万元，但是用于乡镇卫生院基础设施建设的投资只有667万元，只占到总投资的10.4%，农牧区基层卫生发展既面临着发展提高的问题，也面临着规范充实的问题；既面临着基础设施建设问题，也面临着人员培养和稳定问题；既面临着基本医疗服务问题，也面临着基层公共卫生服务问题。但是，目前乡镇卫生院的基础设施建设、设备购置、人员经费及其承担公共卫生服务的业务经费得不到有效保障，尤其是国家基本药物制度正式启动后，实行药品零差率政策，对主要依靠药品差价收入为主的基层医疗卫生服务机构的生存压力较大，重医轻防、以药养医的情况一时难以改变，制约了农牧区基层卫生体系功能的发挥，转变基层医疗机构服务功能显得日益紧迫。乡镇卫生院和村卫生室业务用房紧缺，由于没有职工生活周转房，职工大多挤占业务用房居住。全州有15个乡镇卫生院业务用房需扩建，8个乡镇卫生院业务用房需新建，36所乡镇卫生院和227个村卫生室达不到甲级标准化建设要求的分别占90%和53%。全州各级医疗卫生机构普遍存在器械设备更新缓慢、关键医疗技术装备短缺、设备利用率不高等问题，对提升诊疗服务水平形成较大制约。同时，全州社区卫生服务机构建设缓慢，社区卫生服务工作由当地医疗机构和疾控部门承担，没有单独的人员、房屋和设备，服务体系不健全，社区卫生服务急需加强。

四、医疗卫生资源配置不合理，基层医疗机构服务能力低的状况没有完全改变

我州医疗资源基本上都集中在县级以上医院，全州共有中级以上职称的医技人员有430人，其中州级127人、县级223人、乡（镇）80人，乡镇卫生院中中级以上的医技人员只占到总数的18.6%，农牧民患者一些常见病、多发病在基层医疗机构难以有效就诊，不得不“舍近求远”，到县级、州级医院，甚至到省内外大医院看病。州级医院的功能应是收治危重病人和疑难病人，但目前收治了大量常见病、多发病患者，2010年全州医疗机构医疗总收入为10679万元，其中：州级医疗机构医疗收入为3121.3万元、县级医疗机构医疗收入为5493.2万元、乡镇卫生院和村卫生室医疗收入为2064.5万元，基层医疗机构收入只占到全州医疗总收入的19.3%。这既造成看病难、看病贵，又浪费了大量的基层医疗资源。

五、公共卫生服务工作薄弱，预防形势依然严峻

根据我州的情况来看，乙型肝炎和结核病防治形势不容乐观，同德县被列为全省乙型肝炎高发区之一；性病、艾滋病呈从高危人群向普通人群转移的趋势;2009年的兴海县肺鼠疫疫情，再次向我们敲响警钟，鼠疫防控和地方病防治形势依然严峻，工作任重道远;慢性非传染病的危害日渐突出，疾病预防控制工作急需加强。由于受人员编制的限制，无法补充从事地方病、传染病防治专业人员，严重影响了防治工作的有效开展。农牧区基层如妇幼保健、计划免疫、传染病防控、突发性公共卫生事件基本处置及健康教育宣传等大量的公共卫生服务都由乡镇卫生院承担，由于人员紧缺和能力有限，公共卫生服务和疾病预防工作压力巨大，有些传染病、慢性病的基本普查工作都难以开展。同时，妇幼保健服务面临新的困难，2002年妇幼保健机构在改革中与防疫部门合并组建疾病预防控制中心后，全州除贵德县单独设有妇保站外，其他县均无单独的妇保专业机构，各县疾控中心只有1－2名妇幼人员兼职开展工作，全州大部分乡镇卫生院最多也由1名专业人员兼职开展简单的统计工作，有的乡镇卫生院甚至无妇幼专业人员，全州29.3万的妇女和儿童卫生保健服务需求难以得到满足。

六、城乡医疗保障体系不完善，保障水平亟待提高

随着城乡一体化进程的加快，现行的新型农牧区合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度面临新的问题。一方面，目前两种医保制度不统一，缴费筹资标准有差异，造成参保人员享受的医保待遇差距较大。城镇居民基本医疗保险制度起步较晚，居民疾病风险没有得到全面和充分的保障，医疗保险覆盖范围需不断扩大，城乡医疗救助制度也需不断完善。另一方面，城镇居民医保和新农合分别由劳动保障、卫生两个部门管理，管理体制不顺，不利于城乡居民医保一体化的推进。

七、人事分配制度综合改革力度不够，医疗机构内部改革难以推进

近年来我州在医疗机构人事分配制度改革方面尝试推行了全员聘用、岗位绩效、竞争择优的管理体制和用人机制。但是医疗机构的人事权依然在人事等部门，医疗机构无严格意义上的人事权和分配权，在用人方面难以形成“按需定岗、以岗定员”的用人机制，与医改的要求相冲突，医疗机构内部改革无法推进，人事分配改革没有取得实质性突破。

八、对中藏医药的支持力度不够，特色优势不能充分发挥

我州中藏医药事业发展现状与人民群众日益增长的健康需求还有较大的差距，中藏医药的特色优势还没有得到充分的发挥。一是由于缺乏政策扶持措施，中藏医药的特色优势未能得到充分发挥，中藏医药医疗、保健、科研和产业发展的协调性不够。二是各级中藏医院底子薄、投入小、发展慢，不能满足日益增长的医疗需求。三是中藏医专业人才严重匮乏，数量不足、质量不高、结构失衡、人才断层的现象没有得到有效解决。四是中藏医医疗服务体系不够健全，制剂设施落后，中藏药使用率低，其独特的医疗优势没有得到充分发挥。五是中医医疗机构分布不均，全州仅有综合性中医院1家，服务半径有限，中医药普及率低。

存在上述问题的原因是多方面的，有体制性、机制性和结构性、历史性问题，有群众卫生保健需求快速提高，而医疗卫生服务、医疗保障制度发展水平相对滞后的矛盾，也有在发展理念、管理方式和具体工作措施落实等方面存在一些不足和问题，需要我们在今后的医改中深入分析，认真思考，逐步解决。

建议进一步强化对医疗卫生事业的领导，围绕当前卫生事业发展趋势和医药卫生体制改革，结合各地实际，对藏区和农牧区偏远地区卫生事业发展给予政策倾斜，制定和完善相关政策，优化资源配置，强化卫生投入财政保障，建立统筹青海藏区城乡卫生发展的新模式。

一是进一步明确州、县、乡公立医院等级、规模、标准、服务功能和人员配置。科学核定医疗卫生机构人员编制，合理定编定岗，解决专业技术人员不足的问题。规划安排新建海南州全科医生培训基地，不断提高医务人员技术水平，以满足乡镇卫生院和社区卫生服务能力。

二是建立和完善适合农牧区的公共卫生服务体系，对承担公共卫生服务的基层医疗机构在人员、设备等方面予以大力支持。根据我州藏区实际、区位特点和全州传染病、地方病防控形势，在海南州建设一所传染病专科医院，在传染病防治上发挥立足本州辐射周边藏区的作用，建议省上在立项、资金投入、设备配置等方面给予重点支持。

三是加强州、县、乡、村四级妇幼卫生服务网络建设，州、县单设妇幼保健机构，增加州、县、乡妇幼保健专业人员编制，加大妇幼保健专项经费投入，为促进基本公共卫生服务均等化提供必要的保障和支持。

四是进一步加大基层医疗卫生机构基础设施投入力度，尽快安排建设乡镇卫生院和村卫生室职工生活周转房，改善基层医疗机构人员生活条件，提高基层医疗机构综合服务能力。同时，安排专项资金加大对社区卫生服务体系建设的扶持力度。在符合条件、严格准入的前提下，引进社会资金，鼓励和支持私营卫生机构参与社区卫生服务站点建设，与政府举办的社区卫生服务机构享受同等的政策待遇，开展社区基本医疗和公共卫生服务。

五是加大对基本药物和大型设备医疗检查等资金补助力度，保障基层医疗机构正常运转和改革的不断深化。

六是进一步加大体制、机制改革力度，理顺政事职能，下放管理权限,制定并建立完善的医疗机构人事分配制度，积极推动各级医疗机构建立按需设岗、竞聘上岗、绩效管理和能上能下、能进能出的用人机制，为推进卫生改革和促进卫生事业的发展提供强有力的组织保证和人才支持。

七是建立城乡统一的居民医保制度、城乡统筹的一体化医保格局。统一整合管理和经办机构，实行“一套班子运作，一个窗口对外，一条龙式服务”，节约运行成本，提高工作效能。

八是根据藏区实际，研究制定支持藏医药发展的特殊政策，加大投入力度，加强藏医药基础建设、人员培训、药剂研发、产业发展等协同推进的发展模式，提高藏医药服务能力，充分发挥藏医药在青海藏区的特色和优势。

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