日照市人民政府关于印发日照市“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知

颁布单位：山东省日照市人民政府	文号：
颁布日期：2012-07-16	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

各区县人民政府、管委，市政府各部门、单位，国家、省属驻日照各单位：

现将《日照市“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

日照市人民政府

二〇一二年七月十六日

日照市“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案

为进一步明确我市2012—2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，巩固扩大三年来的改革成果，根据《山东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（鲁政发〔2012〕19号），编制本规划。

一、总体要求和目标

坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本思路，着力在健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗机构运行新机制、推进公立医院改革试点三方面求突破，统筹推进相关领域改革，逐步实现从打好基础向提升质量转变、从形成框架向制度建设转变、从试点探索向全面推进转变，使广大群众共享改革发展成果。

到2015年，基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高；卫生总费用增长得到合理控制，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。人均期望寿命达到76岁，婴儿死亡率降低到7‰以下，孕产妇死亡率降低到16/10万以下。

二、主要任务

（一）加快推进全民医保制度建设。

1.巩固扩大基本医保覆盖面。职工医保和城镇居民医保参保率稳定在97%以上，新农合参合率稳定在99%以上。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、困难企业职工参保工作。

2.提高基本医疗保障水平。到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高，建立与经济发展水平相适应的筹资机制。职工医保、城镇居民医保政策范围内住院费用支付比例均达到80%左右，新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。通过调整补偿方案、诊疗项目和药品目录，扩大保障范围，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。进一步提高最高支付限额，职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别达到30万元以上、20万元以上，新农合最高支付限额达到15万元以上。城镇居民医保和新农合门诊统筹覆盖所有区县，城镇居民医保支付比例提高到55%以上，新农合支付比例提高到50%以上；职工医保实现门诊统筹。

3.完善基本医保管理体制。加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能及经办资源，有效避免重复参保（参合）。按照管办分开的原则，完善基本医保管理和经办运行机制，进一步落实医保经办机构的法人自主权。在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

4.提高基本医保管理服务水平。加快推进基本医保和医疗救助即时结算。2014年，实现省内新农合即时结算。建立异地就医结算机制，2015年，全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算。完善医保关系转移接续政策，积极推进各项基本医疗保险制度之间的衔接。

5.加强基本医保基金收支管理。坚持当年收支平衡的原则，将城镇居民医保和新农合基金结余控制在合理水平。如结余过多，重点用于支付高额医疗费用。增强基本医保基金共济和抗风险能力，实现市级统筹。

6.改革医保支付制度。结合疾病临床路径实施，在全市范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。医保支付政策进一步向基层倾斜，加快形成分级诊疗制度。将符合资质条件的非公立医疗机构、康复医疗机构、村卫生室和零售药店纳入医保定点范围，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立定点医疗机构、医疗保险执业医师信用档案制度。加强对定点医疗机构和零售药店的监管，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。

7.完善城乡医疗救助制度。加大救助资金投入，资助低保家庭成员、五保户、重度残疾人以及城乡低收入家庭参加城镇居民医保或新农合。取消医疗救助起付线，提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。积极推进重特大疾病救助工作，加大对重特大疾病的救助力度。鼓励和引导社会力量发展慈善医疗救助。鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。

8.发展商业健康保险。积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等基本医保之外的健康保险产品，满足多样化的健康需求。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，落实相关优惠政策。

9.探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，做好基本医保和商业健康保险政策衔接，建立新农合大病多重保障机制，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。探索建立疾病应急救助基金，通过政府出资、社会捐助等多渠道筹资，解决无费用负担能力和无主病人的应急医疗救助保障。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

（二）巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。

1.深化基层医疗卫生机构综合改革。深入推进基层医疗卫生机构编制和人事管理等方面的综合改革，巩固基层改革成效。健全基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制，各级政府要将对基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位；落实一般诊疗费收取及医保支付政策，确保基层医疗卫生机构正常运转。健全绩效考评和考核机制，加强对基层医疗卫生机构公益服务质量和效率的考核，考核结果与确定财政预算，负责人聘用、奖惩和单位绩效工资总量核定挂钩。坚持多劳多得、优绩优酬，积极探索实施绩效工资的有效形式，适当提高奖励性绩效工资的比例，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献人员倾斜，合理拉开收入差距。

2.巩固完善基本药物制度。落实基本药物全部配备使用和医保支付政策，严格执行基本药物以省为单位网上集中采购制度，切实巩固政府办基层医疗卫生机构和一体化管理的村卫生室实施基本药物制度成果。将符合区域卫生规划，且已承担基本医疗和公共卫生服务职能的公立医院等单位举办的基层医疗卫生机构全部纳入基本药物制度实施范围，同步落实政府购买服务等相关支持政策；对其他非政府办基层医疗卫生机构，结合实际，采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。推进二级以上医疗机构优先配备使用基本药物，不断提高基本药物配备使用比例。

3.提高基层医疗卫生机构服务能力。按照填平补齐的原则，加强基层医疗卫生服务体系建设，继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，2015年，基层医疗卫生机构达标率达到95%以上。鼓励基层医疗卫生机构采取主动服务、上门服务等方式，开展巡回医疗，推动服务重心下沉，服务内容向基本医疗和基本公共卫生服务转变。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。明显提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。

筑牢农村医疗卫生服务网底。落实对乡村医生的各项补助和支持政策，建立常态化增资机制。建立健全乡村医生养老保障及准入退出制度，完善乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。

4.推进全科医生制度建设。认真落实国家和省关于加强全科医生队伍建设的各项政策，通过规范化培养、转岗培训、执业医师招聘和设置特岗等方式，切实加大全科医生队伍建设力度，确保到2015年每万名城市居民拥有2名以上合格的全科医生，每个乡镇卫生院有2—3名合格的全科医生。开展全科医生执业方式和服务模式改革试点。积极推进家庭签约医生服务模式，逐步建立全科医生与居民契约服务关系，为居民提供连续的健康管理服务。

5.促进人才向基层流动。严格落实上级政策，鼓励引导医务人员到基层服务。建立城乡之间长期稳定的对口支援和合作制度，探索县（区）域人才统筹调配和双向流动机制，促进人才资源向基层流动。严格落实城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务累计1年以上的政策。鼓励大医院退休医生到基层和农村执业。

（三）积极推进公立医院改革。

1.落实政府办医责任。坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位，进一步明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，扭转公立医院逐利行为，体现公立医院公益性质。进一步落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策，合理确定公立医院数量和布局。严格控制公立医院建设标准、规模和设备配备，禁止举债建设。

2.推进补偿机制改革。以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院的药品和高值医用耗材实行集中采购。政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格，贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购。由于上述改革减少的合理收入或形成的亏损，通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径补偿。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。市、县两级财政要在上级补助的基础上，积极调整支出结构，切实加大投入。

3.健全医疗费用增长约束控制机制。医保经办机构和卫生监管部门要加强对开大处方、重复检查、滥用药品等行为的监管。改进医保支付方式，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，引导医疗机构采取开展临床路径管理、单病种费用控制等措施，主动控制成本。逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量。严格落实基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核，降低参保人员报销范围外医疗费用所占比例。

卫生部门要加强对医疗费用的监管控制，将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核、医院评审的重要指标，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控，控制公立医院提供非基本医疗服务。

4.推进政事分开、管办分开。强化卫生行政部门规划、准入、监管等全行业管理职能。研究探索设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务，逐步取消公立医院行政级别，新设立的公立医院不再明确行政级别。合理确定公立医院内设机构和人员编制，并根据服务功能定位和事业发展需要，实行动态调整，加强公共卫生职能科室建设。

5.建立现代医院管理制度。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责。公立医院功能定位、发展规划、重大投资等权力由政府办医机构或理事会行使。建立院长负责制和任期目标责任考核制度，落实公立医院用人自主权，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇。院长及医院管理层薪酬由政府办医机构或授权理事会确定。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。完善公立医院财务核算制度，加强费用核算和成本控制。

6.提升医院管理服务水平。大力推行临床路径，开展单病种质量控制，规范医疗行为。推广应用基本药物和中医中药适宜技术，规范抗菌药物等药品的临床使用。以医院管理和电子病历为核心，推进公立医院信息化建设。全面推行便民惠民措施，大力推广优质护理，优化服务模式和服务流程，开展“先诊疗、后结算”和志愿者服务。积极推进区域统一预约挂号平台建设，实行预约诊疗服务，方便群众就医。发展面向边远基层乡村的远程诊疗系统。

7.全面推进县级公立医院改革。以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革。加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，巩固深化城市医院对口支援县级医院的长期合作帮扶机制，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。2012年，重点抓好五莲县县级公立医院改革试点工作；2013年，开展总结评估，力争形成基本路子，为其他区县提供经验借鉴；2015年，完成全市县级公立医院阶段性改革目标。

（四）统筹推进相关领域改革。

1.提高基本公共卫生服务均等化水平。逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准，2015年达到40元以上，免费为城乡居民提供国家基本公共卫生服务项目。加强健康促进与教育，实施国民健康行动计划，将健康教育纳入国民教育体系。在主要媒体广泛宣传健康知识，倡导健康生活方式，引导科学就医和安全合理用药。高血压、糖尿病患者规范化管理率达到40%以上，城乡居民健康档案规范化电子建档率达到75%以上。

按照国家和省的总体部署，继续开展国家免疫规划，艾滋病和结核病、血吸虫病等重大传染病防治，农村孕产妇住院分娩补助、农村孕前和孕早期妇女补服叶酸预防神经管缺陷、适龄妇女“两癌”(宫颈癌、乳腺癌)检查和预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播等重大公共卫生服务专项，农村孕产妇住院分娩率稳定在99%以上。重点做好食品安全(包括餐饮、饮用水卫生)、职业卫生、精神卫生、慢性病防控、重大地方病防控、卫生应急等对居民健康有重要影响的公共卫生服务。

完善重大疾病防控、计划生育、妇幼保健等专业公共卫生服务网络，加强卫生监督、农村应急救治、精神疾病防治、食品安全风险监测等能力建设。提高疾病监测、预防、控制能力和突发公共卫生事件应急处置能力。深入开展爱国卫生运动。加强流动人口以及农村留守儿童、老人的公共卫生服务和重大传染病防控工作，提高公共卫生服务的可及性。严格绩效考核和效果评估，提高公共卫生服务效益。建立公共卫生和医疗卫生服务体系分工协作机制。专业公共卫生机构经费纳入财政预算并全额安排。

2.推动卫生资源布局结构调整。按照全省卫生资源配置标准，科学制定全市卫生规划，新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。严格执行医疗卫生机构设置标准，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。医疗机构检验服务对社会开放，检查设备和技术人员应当符合法定要求或具备法定资格，加强准入和日常监管，实现检查结果互认。每个县重点办好1—2所县级医院（含县中医院）。完善医疗服务条件，加强农村卫生、社区卫生、公共卫生和中医等薄弱环节建设，逐步提高儿科、妇产、精神卫生、传染病、老年护理、康复等领域的医疗服务能力。

充分发挥中医药在疾病预防控制和医疗服务中的作用。加强县级中医医院基础设施和内涵建设，到2015年，力争县级中医医院全部达到二级甲等以上标准。以城乡基层为重点加强中医医疗服务能力建设，到2015年，力争95%以上的社区卫生服务中心、90%的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站和65%以上的村卫生室能够提供中医药服务。积极推广中医药适宜技术。鼓励零售药店提供中医坐堂诊疗服务。

大力发展非公立医疗机构。按照上级政策规定，放宽社会资本举办医疗机构的准入，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员依法开办私人诊所。进一步改善执业环境，落实价格、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。积极发展医疗服务业，鼓励康复医疗机构发展。2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。

3.加强卫生人才培养使用。重视人文素养培养和职业素质教育，加强全科医学、公共卫生等急需紧缺专门人才和高层次人才的培养。积极推进住院医师规范化培训制度，在全市二级以上综合医院全面开展住院医师规范化培训工作。扩大继续医学教育覆盖面，将基层卫生人员全部纳入继续医学教育管理。加强基层在岗人员培训，重点实施具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。鼓励有条件的区县采取定向培养、学历提升、岗位培训等方式，加强乡村医生能力和后备力量建设，促进乡村医生向执业（助理执业）医师过渡。推进医师多点执业，鼓励具有行医资格的人员申请多个地点执业，落实执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。建立健全医疗执业保险、医疗纠纷处理和医患纠纷第三方调解机制，鼓励开展医疗责任保险和医疗意外保险。

4.加强医药卫生监管。加强药品价格信息采集和分析，强化医疗服务收费和药品价格监督检查。完善医药产业发展政策，规范生产流通秩序，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级，发展药品现代物流和连锁经营，提高农村和边远地区药品配送能力，促进药品生产、流通企业跨地区、跨所有制的收购兼并和联合重组。鼓励零售药店发展。到“十二五”末，所有零售药店法定代表人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药。

大力推进新版药品GMP（药品生产质量管理规范）的实施，强化药品和医疗器械生产监管，规范经营行为。重视基本药物安全，开展药品安全示范县创建活动，加强基层药品监管。对基本药物和高风险品种实施全品种覆盖抽验，到2015年底，药品评价性抽验合格率达到97%以上，全面实现基本药物电子监管。

依法严厉打击非法行医，严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。强化医务人员法制和纪律宣传教育，加强医德医风建设和行业自律。

5.加强医疗卫生信息化建设。加快推进基层医疗卫生机构及一体化管理村卫生室的信息化建设，建立涵盖基本药物供应使用、公共卫生服务、基本医疗服务、新农合管理、绩效考核等基本功能的基层医疗卫生信息系统，提高基层医疗卫生服务水平。加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统。积极推广医保就医“一卡通”，方便参保人员就医。

三、建立强有力的实施保障机制

（一）强化组织领导。各区县要建立健全责任制和问责制，形成政府主要领导负总责，分管常务工作和卫生工作的领导具体抓，各有关部门密切配合、协同推进的工作机制。要细化年度任务，建立规划实施动态监测、定期通报制度。要加强医改工作队伍建设，不断提高推进改革的领导力和执行力。

（二）加大政府投入。各级政府要完善补偿办法，落实各项投入政策，“十二五”期间的投入力度和强度要高于2009—2011年。各级财政部门在向政府汇报预决算草案时要就卫生投入情况进行专门说明。同时，要做到基本医保政府补助标准和人均基本公共卫生服务经费标准随经济社会的发展相应提高。

（三）实行分类指导。各区县要因地制宜制定具体实施方案，大胆探索，先行先试，创造性地开展工作。各有关部门要加强对医改工作的指导，及时总结推广成功经验。要注重改革措施的综合性和可持续性，推动改革持续取得实效。

（四）强化宣传引导。坚持正确的舆论导向，做好医改政策的宣传解读。合理引导社会预期，及时解答和回应社会各界关注的热点问题。大力宣传医改成效和典型经验，为医改工作营造良好的社会舆论氛围。

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