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罪犯收监身体检查表
罪犯收监身体检查表 发表时间：2016-08-17 浏览次数：24 罪犯收监身体检查表 单位： 编号： ┏━━━┳━━━━━━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃姓名 ┃ ┃性 ┃ ┃ 出生日期 ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━━━━━┳━━━┻━┳━╋━━━━╋━━━━━━┻━
罪犯收监身体检查表
发表时间：2016-08-17 浏览次数：24
罪犯收监身体检查表
单位：
编号：
┏━━━┳━━━━━━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃姓名 ┃ ┃性 ┃ ┃ 出生日期 ┃ 年 月 日 ┃
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┃民族 ┃ ┃ 婚否 ┃ ┃家庭住址┃
┃
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┃罪名 ┃
┃ 刑种 ┃ ┃刑期 ┃
┃
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┃身高 ┃ 公分 ┃体重 ┃ 公斤 ┃ 血型┃
┃
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┃ ┃ 头 ┃
┃
┃ ┃ 部 ┃
┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 发 ┃
┃
┃ ┃ 须 ┃
┃
┃ 体 ┃ ┃
┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 貌 ┃ 脸 ┃
┃
┃ 特 ┃ 都 ┃
┃
┃ 征 ┃ ┃
┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 四 ┃
┃
┃ ┃ 肢 ┃
┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 其 ┃
┃
┃ ┃ 他 ┃
┃
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┃ 既 ┃病名 ┃肝炎 ┃痢疾 ┃伤寒 ┃肺结核 ┃皮肤病 ┃性病 ┃精神病 ┃其他 ┃
┃ 往 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━┫
┃ 病 ┃患病 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 史 ┃时间 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃一般状态 ┃ ┃ 血压 ┃ kpa ┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 内科 ┃
┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 外科 ┃
┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃检 ┃ 五官科 ┃
┃
┃查 ┃ ┃
┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃项 ┃ 皮肤科 ┃
┃
┃目 ┃ ┃
┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 妇科 ┃
┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ x 线 ┃
┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 化验 ┃
┃
┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 其他 ┃
┃
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┃主检 ┃
┃ 医 ┃
┃
┃ ┃
┃ 院 ┃
┃
┃医师 ┃ 签字：
┃ 意 ┃ (公章)
┃
┃意见 ┃ 年 月 日 ┃ 见 ┃ 年 月 日 ┃
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