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工 伤 认 定 申 请 表
工 伤 认 定 申 请 表 发表时间：2015-11-10 浏览次数：496 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 职工姓名 | | 性别 | | 出生日期 | 年 月日 ---|---|---|---|---|--- 身份证号码 | | 联系电
工 伤 认 定 申 请 表
发表时间：2015-11-10 浏览次数：496
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
职工姓名
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性别
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出生日期
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年 月日
—|—|—|—|—|—
身份证号码
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联系电话
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家庭地址
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邮政编码
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工作单位
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联系电话
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单位地址
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邮政编码
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职业、工种或工作岗位
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参加工作 时间
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事故时间
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诊断时间
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受伤害部位
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职业病名称
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接触职业病
危害岗位
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接触职业病危害时间
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受伤害经过简述（可附页）
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申请事项：
申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年 月 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
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经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
（公章）年 月 日
备注：
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