工伤鉴定申请书

发表时间：2015-12-29 浏览次数：178

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年 月 日

职工姓名

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性别

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出生日期

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年 月 日

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身份证号码

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联系电话

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家庭地址

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邮政编码

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工作单位

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联系电话

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单位地址

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邮政编码

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职业、工种或工作岗位

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参加工作时间

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事故时间、地点及主要原因

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诊断时间

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受伤害部位

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职业病名称

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接触职业病

危害岗位

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接触职业病

危害时间

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受伤害经过简述（可附页）

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申请事项：

申请人签字：

年 月 日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年 月 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

|

经办人签字：

年月 日

负责人签字：

（公章）

年 月 日

备注：

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