郑吉文律师办理劳动能力确认申请书

发表时间：2015-11-30 浏览次数：41

劳动能力鉴定、确认申请表

市（区县）（ 年）劳鉴第 号

姓 名

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性别

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公民身份号码

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相 片

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个人详细

通讯地址

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邮政编码

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联系电话

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单位名称

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联系人

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联系电话

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单位详细通讯地址

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邮政编码

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组织机构代码

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申请

鉴定

原因

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1.□工伤评残。2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。

4.□配置辅助器具确认。5.□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力

鉴定。7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。

认定编号

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工伤证号

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工伤认定结论

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伤病发生时间

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诊治医疗机构

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医疗机构伤

病诊断结论

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伤病诊治过程简述（可附页）：

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提供资料情况

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1.定点医疗机构出具的诊断证明 张；2.工伤医疗服务机构出具的休假

证明 张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4.门诊（住院）

病历 页；5.检查、化验单 张；6.其他材料 页。

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职工本人意见

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签 字

年 月 日

用人单位意见

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盖 章

年 月 日

备

注

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填表说明：

一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。

二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。申请“2.工伤直接导致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。

三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。

五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。

六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。

七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。

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