伤病职工劳动能力鉴定表（范本）

发表时间：2016-05-27 浏览次数：323

伤病职工劳动能力鉴定表（范本）

相片

身份证粘贴（申报单位加盖绮缝章）

昆明市伤病职工劳动能力鉴定表

填报单位：

姓 名

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性 别

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身份证号码

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职 别

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工 种

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参加工作时间

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离、退休

时间

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病 休 或

受伤时间

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转入长病休时间

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病情及医疗经过：

医 师：

年 月 日

鉴定目的及所在单位劳鉴会意见：

公 章：

年 月 日

主管单位人事劳动部门意见：

公 章：

年 月 日

送鉴科别：

说明：1、本表一式三份，由用人单位填报；

2、“送鉴科别”一栏及表背面各栏由市劳鉴办填写，其余各栏由填报单位及主管单位填写。

专家（检查）鉴定结论（劳鉴委留档）

专家签名（三）：

年 月 日

市劳鉴委意见：

根据国家劳动和社会保障部《职工非工因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》，国家标准GB/T16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》，经组织专家鉴定，该同志 达到完全丧失劳动能力标准。

详见昆劳鉴（ ） 号文件。

身份证粘贴（申报单位加盖绮缝章）

相片

昆明市职工因工伤残等级鉴定表

填报单位：

姓 名

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性 别

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身份证号码

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—|—|—|—|—|—

职 别

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工 种

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参加工作时间

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原伤残等级

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受伤 时间

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医 疗 时 间

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受伤简要情及职业病接触史：

医生：

年 月 日

鉴定目的及所在单位意见：

公章：

年 月 日

主管单位人事劳动部门意见：

公章：

年 月 日

送鉴科别：

说明：1、本表一式三份，由用人单位填报；

2、“送鉴科别”一栏及表背面各栏由市劳鉴办填写，其余各栏由填报单位及主管单位填写。

专家（检查）鉴定结论（劳鉴委留档）

劳动功能障碍程度：

生活自理障碍程度：

专家签名（三）

年 月 日

市劳鉴委意见：

根据国务院第375号令《工伤保险条例》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经组织专家鉴定，该同志伤残达 级，护理依赖程度为 。发给《云南省职工因工残废证》 号。

详见昆劳鉴（ ） 号文件。

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