劳动能力鉴定申请表

发表时间：2016-08-04 浏览次数：390

四川省劳动能力鉴定(确认)申请表

申请人： 编号： 省鉴字[ ] 号

被鉴定人：

姓名：

性别：

年龄：

职业：

是否参加工伤保险：

(一寸近照)

被鉴定人身份证号码：

被鉴定人或其亲属电话：

用人单位名称：

单位联系人：

单位联系电话：

工伤认定编号： ** **

工伤发生时间：

初次鉴定市(州)：

初次鉴定结论：

伤(病)部位：

申请鉴定事项：（初次）

□ 工伤伤残等级鉴定;

□ 护理依赖程度鉴定;

□ 旧伤复发确认

□ 工伤导致其他疾病确认;

□ 延长停工留薪期确认;

□ 延长医疗期确认;

□ 配置辅助器具确认;

□ 因病丧失劳动能力程度鉴定;

□ 供养亲属丧失劳动能力程度鉴定;

□ 非因工伤残等级鉴定;

□ 其它

申请鉴定事项：（再次）

□工伤伤残等级再次鉴定;(对市州鉴定结论不服)

□ 护理依赖程度再次鉴定;

□ 其它

复查(一年以后)

□ 工伤伤残等级复查鉴定;

□ 护理依赖程度复查鉴定;

□ 因病丧失劳动能力程度复查鉴定;

□ 其它

注：鉴定结论选择邮寄送达方式的填写。

邮编： 收件人： 联系电话： 预收邮资：

邮寄详细地址：

工伤(病)职工(或亲属)或用人单位申报意见：

签字或盖章：

年 月 日

四川省劳动能力鉴定服务中心审核意见：

印 章：

年 月 日

备注：本表填报一份

延伸阅读

离婚协议书最新版

婚内协议范本

第二次离婚起诉书范本（2016最新版）