原告：______，性别：__，民族：________，生于_____年__月____日，原在__有限公司工作，住址：______________，电话：__________

被告：______，性别：__，民族：________，生于_____年__月____日，原在__有限公司工作，住址：______________，电话：__________

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付医疗费______元;(附清单)

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：________元;

三、赔偿原告助动车损失费：________元;

四、律师代理费________元由被告承担;

五、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

________年_____月_____日下午_______，当原告在上班途中，骑助动车正常行经________路、________路路口时，遭遇被告________驾驶的小客车(牌号为________)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往________人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于________年_____月____日，经________交通事故鉴定中心伤残评定，确认“路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残”(见证据2)。又于________年________月________日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告胪脑受伤，________人民医院于________年________月________日曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失5000元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致________区人民法院

原告：____(签名)_____

___年___月___日

附件：1、本诉状副本 2 份。2、证据 10 份，共 13 页。3、原告的身份证复印件。4、被告的信息资料。

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