民事反诉状

反诉人(本诉被告人)：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)

被反诉人(本诉原告)：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)

反诉请求：

(写明请求的具体内容)

事实和理由：

(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)

证据和证据来源(如有证人，应当写明证人姓名和住址)

此致

×××人民法院

附：本反诉书副本 份

具状人：×××(签字或者盖章)

×年×月×日

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