申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等)。]

法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]

委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)

被申请机关：

申请事项：

申请事由：

此致

____________(赔偿义务机关名称)

申请人：__________

____年____月____日

附：1.书证___份

2.物证___份

3.证人证言__________份

4.证人姓名：_________

工作单位：_________

住址：_____________

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