劳动能力鉴定申请表

工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片

工伤认定决定书编号：

证件类型 居民身份证□ 其它□

身份证件号码：

联系电话(手机必填)：(手机) 固定电话：

联系地址：

邮编：

用人单位信息栏用人单位名称：

用人单位联系人： 联系电话(手机必填)：

联系地址：

邮编：

申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√选择)

□初次鉴定 ; □复查鉴定;

□ 伤残等级鉴定; □ 旧伤复发确认;

□ 护理依赖等级鉴定; □ 停工留薪期限延长确认;

□ 配置辅助器具确认 ,申请配置项目 ;□ 其他

申请主体(请在□内打√单项选择)

□1.用人单位;□2.工伤职工或者其近亲属;□3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：

年 月 日申请单位盖章：

年 月 日

注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定(结论)表

伤情介绍：

鉴定依据：根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准 级，第 条

专家组意见：_________________________________________________________________。

1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残_____________________级;

2.生活自理障碍程度 经鉴定符合___________________护理依赖;

3.配置辅助器具确认 经鉴定_______________________________;

4.其它项目 经鉴定_______________________________。

鉴定专家签名及意见：______________________________________________。

专家1： 专家2： 专家3：

专家4： 专家5：

年 月 日

劳动能力鉴定委员会结论：

经审定，符合：

_______________________级伤残;_______________________护理依赖;

配置辅助器具确认_________________________;其它项目_______________________。

审核人签名(印章)：

年 月 日

此表需要正反面打印在A4纸上

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