申请人：（基本情况） 

被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等 

申请事项： 

（写明要求赔偿的具体数额等） 

申请事由： 

（写明事情的经过、起因和具体的后果等） 

此致 

被申请单位的名称 





申请人： 





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