( )___字第___号

申请人__________________________(姓名或名称、住所地等基本情况)

被申请人________________________(姓名或名称、住所地等基本情况)

本院在审理_______与________(当事人姓名或者名称及案由)纠纷一案中，___________(申请人姓名或者名称)于____年___月___日向本院提出证据保全申请，请求________________(当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的，也应当写明)。

本院经审查认为，_______________(人民法院作出证据保全裁定的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十四条第一款的规定，裁定如下：

________________(保全的证据名称、数量等情况及保全方法)。

审判长____

审判员(或独任审判员)____

审判员____

____年__月__日

(院印)_____

本件与原本核对无异

书记员______

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