申请人：               ，性别     ，民族     ， 住址     ，电话                。

请求事项：                                                      (要求需要调取的证据名称)。

事实与理由：

1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。

2、说明该证据所要证明的对象;

3、说明该证据所在地点。

此致

人民法院                

申请人：               

   年    月   日        

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