正文：

申 诉 状

申诉人：

姓名XXXXX，

性别XXXXX，

年龄XXXXX，

工作单位XXXXXXXXXXXXXXXXXX，

住址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX等

申诉事项：

申诉人的XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX行为不构成犯罪

事实和理由：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

[陈述案件的事实;申诉自身行为不构成犯罪/或不应追究刑事责任/或侦查机关确定罪名错误的理由和法律依据]

此致

XXXXXXXXXXXXXXXXXX人民法院/或检察院

申诉人：XXXXXXXX(签名)

代理人：XXXXXXXXX(章)

XXXXXXXXX(签名)

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