有关理赔的其它问题

发表时间：2012-07-18 浏览次数：353

1. 理赔需多长时间内下结果？

①简易案件即时给付。

②常规非调查案件10个工作日内结案。

③疑难、需要多次调查案件30个工作日内结案。

④ 须等待鉴定、司法机关裁决的案件60个工作日内结案。

2.哪些险种有免赔额的规定？

97年7月15日之前的意外伤害医疗的免赔额为30元；97年11月1日后的意外伤害医疗的免赔额为100元。

3.住院医疗、住院安心，在非合格的医疗所就诊可否理赔?

按照条款的规定在非指定医院、级别不够的县级以下的医院就诊，均属责任免除。当然发生危重情形，会酌情考虑，需要单独申请。

4.如果所做的手术是条款当中手术明细表没有列明的如何鉴定是否属于理赔范围？

只能实行《住院安心保险》条款所定义之手术均可获理赔。若该手术不在所列项目中，则根据手术所属科别和手术部位参照表中相近项目确定给付手术医疗津贴等级，但金额不超过该科手术最高津贴的50%。

5.“医院杂项费”具体包括哪些费用？

杂项费包括：手术室、麻醉师费用、药物、x光及各种检查或检验、护理费、抢救费。

6.投保住院医疗和安心(传统险)，出险后是否同时赔付？

若出险性质均属于保险责任范围之内，出险后可以同时理赔。

7.在两家保险公司投保，出险理赔是否都可赔付？

在数家保险公司投保，出险后均应获得赔付，但补偿性险种（184、181、149）和99费用健康险的给付金额不得超过其实际支出。

8.投保住院医疗、安心和意外医疗，如果意外医疗赔付，住院医疗和安心是否赔？

同时投保住院医疗、安心和意外医疗，因意外事故而住院，若意外医疗赔付后尚有剩余金额则可以住院医疗赔付，而住院安心则不考虑上述条件而赔付。

9.新条款明确规定的保险责任，对老条款可以援引适用吗？

不能。因为新条款明确规定的保险责任是从精算的角度出发而重新调整了费率和保险责任的结果，旧条款不能援引适用。反之，亦然。

10.老年人寿终正寝是否属于“因疾病身故”或“疾病末期”的范畴？是否将按条款约定给予赔付？

“因疾病身故”是指由于病原侵入人体或人体之生理系统、器官功能衰竭而导致生命终结。老年人寿终正寝，其实质原因在与人体生理机能的衰竭，因而属于疾病身故的范畴，保险公司将按条款的约定予以赔付。

11.老条款（主险），有驾照未加费是否按保额赔付？

投保时有驾照，若已告知而未加费，则按条款约定金额给付；若未告知未加费则按约定金额50%给付。投保时无驾照而于承保后有驾照，应按条款约定金额给付。

12.在投保期间，被保险人自杀是否给予理赔？

投保两年以内，被保险人自杀不给予理赔；两年以上，按照保险法的规定，根据不同的案件情况，保险人承担相应保险责任。

13.被宠物咬伤或抓伤，是否理赔？

根据条款规定，若除外责任没有列明被咬或抓伤不予以理赔的，应给予理赔。（97年7月15 日至11月1日之间意外医疗猫抓狗咬不赔。）

14.镶牙是否理赔？

镶牙费属于自费项目，不予理赔。

15.煤气中毒是否属于意外理赔？

正常意义上的煤气中毒属于理赔范畴。

16.因流产、分娩住院，住院医疗和安心是否理赔？

不予以理赔，属于条款规定的“除外责任”范畴之内。

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