甲方： 姓名，性别，年龄 ，身份证号，住址

乙方：

事实概述：xxx因第三方交通肇事死亡，该事故责任人是肇事司机xx。本着人道主义精神，乙方自愿承担道义上之责任。

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，三方自愿达成如下协议：

一、乙方同意一次性支付人道主义补偿金等费用共计人民币x万元给甲方，本协议涉及人道主义补偿金为一次性终结补偿，支付前述款项后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。

二、乙方将上述壹万元于本协议签订后3日内汇入甲方代理人指定的银行帐号。乙方应及时足额支付人道主义补偿金

三、甲方今后不得再因此事以任何理由、任何方式向乙方主张任何权利，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还人道主义赔偿金、垫付的食宿费用并承担违约金人民币两万元。

六、甲方于本协议书签订之日提供与受害人xxx之身份关系证明。

七、本协议书一式二份，甲、乙方各执一份，自签字或盖章之日起生效。

甲 方： 乙 方：

代 表： 代 表：

2012年 月 日

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