工伤认定申请书

发表时间：2012-05-26 浏览次数：11

申请人：，男，1975年8月4日出生，汉族， 县人，

有限公司员工，住 。联系电话： 。

被申请人： 有限公司。住址：

法定代表人： ，职务 。

请求事项：

请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

2003年 月， 电信实业有限公司实施 线路改扩建工程，***以 有限公司名义 承包该工程。

2003年10月26日， 有限公司聘用申请人吴俊在该工地从事 工作。双方虽未签订书面劳动合同，但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。

2003年10月29日下午8时许，申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落 ，致申请人左膝关节错位，交叉韧带严重损伤，左腓总神经严重损伤。事故发生后，申请人先后经 医院、 医院等地治疗，于 年 月 日出院。

申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上受伤，符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定，应认定为工伤。为此，特申请贵局依法认定为工伤。

此致

劳动局(挂靠公司注册地)

申请人：

二oo五年 月 日

附：1.申请人身份证复印件1份

2.医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份

3.证人证言(证明存在劳动关系)

延伸阅读

劳动者熬夜衰老算工伤吗

在南京如何申请工伤

工伤认定申报程序