门诊病历质量评定标准

发表时间：2012-07-19 浏览次数：374

项目要 求标准分扣 分 标 准

主诉完整：症状+(部位)+时间

简洁、明了，不超过20字

(可不单独列项，但病史中须含主诉内容)

1无主诉扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分

病史主要病症的演变

相应的鉴别资料

2无病史扣2分，不完整扣2分

体检主要阳性体征

必要的阴性体征

2无体检扣2分，不完整扣1分

诊断写出初步诊断1无诊断扣1分

处理合理、及时、正确2无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分

签名签全名

1未签名扣1分，无法辨认扣0.5分

其

他

要

求①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单

④转诊病人有病情摘要及转院理由

⑤门诊手术要有记录

⑥书写整洁、语句通顺

⑦封面有项必填

1

应有而缺的，每项扣0.1分

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