一、委托事项：_________

发明创造名称：

□发明

□实用新型

□外观设计

二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。

三、委托人通信地址若有变更，请立即通知代理人，以防失去联系。

四、本协议书自签字并交纳代理费和代收款后生效；本协议自专利授权之日起终止。授权后的各项事务由委托人自理。

委托人（盖章）：_________

　受托人（盖章）：_________专利事务所

联系人（签字）：_________

　代理人（签字）：_________

地址：_________

地址：_________

邮编：_________

邮编：_________

电话：_________

电话：_________

传真：_________

传真：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

附件

1．申请代理费_________元，实审代理费_________元，申请代理加急费：_________元，其它费用_________元。

2．代收款项：

实用新型申请费□_________元

发明申请费□_________元

外观设计申请费□_________元

实质审查费□_________元

公布费□_________元

3．代理费、代收费合计：_________元

4．交款方式和期限：

现金_________元

支票_________元

日期：_________年_________月_________日

备注：_________

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